Zunähen und Wundverschluss Wie …

Zunähen und Wundverschluss Wie …

Zunähen und Wundverschluss Wie ...

Obwohl viele Einrisse in der Notaufnahme behandelt werden, Kliniker Grundversorgung sehen immer noch ihren Anteil an solchen Wunden. Die meisten Einrisse sind auf dem Gesicht und den Kopf (als Folge von Stürzen oder Streiten) oder an der Hand oder Unterarm (verursacht durch Werkzeuge, Glasscherben oder andere scharfe Gegenstände) entstanden sind.

Hier prüfe ich die grundlegenden Prinzipien des Wundverschlusses und diskutieren die Vor- und Nachteile der verschiedenen Nähtechniken. Ich biete auch Tipps zur Pre-Verschluss Anästhesie.

Kontrolle von Blutungen

Hämostase ist entscheidend für die gründliche Wund Exploration. Bluten wurde möglicherweise durch die Zeit, die Sie den Patienten sehen, gesteuert wird; jedoch, wenn dies nicht der Fall-oder, wenn wiederkehrt-direct 10 Minuten an Druck Blutungen ist die sicherste und meist der effektivste Weg, um Hämostase zu erreichen.

Für lebensbedrohliche oder arterielle Blutung kann eine arterielle Druckmanschette sehr effektiv sein, zumindest vorübergehend. Alternativ kann auch eine Blutdruckmanschette über dem systolischen Blutdruck des Patienten auf 30 mm Hg aufgeblasen werden und dann mit einem Hämostatikum geklemmt. Eine Blutdruckmanschette ist sicherer als ein Tourniquet. Allerdings Extremitäten-Ischämie zu vermeiden, lassen Sie nicht beide Arten von Manschette an Ort und Stelle für mehr als 2 Stunden.

Wenn Elektrokauterisation oder Abbinden von kleinen Arterien benötigt wird, mit einem Chirurgen konsultieren. Nerves werden oft in unmittelbarer Nähe zu Arterien gefunden und kann unbeabsichtigt während Versuche zur Hämostase beschädigt werden.

Lokale Injektion. Anästhesie bei Erwachsenen wird am häufigsten durch entweder unter Verwendung von Lidocain, Bupivacain oder lokale Injektion oder Nervenblockaden durchgeführt. Bupivacain hat den Vorteil, Anästhesie zu induzieren, die 4 bis 8 Stunden dauert, die der Patient länger Linderung von Beschwerden bereitstellen kann. Allerdings funktioniert Bupivacain oft nicht gut in Finger blockiert und ist nicht in den Mund zu empfehlen.

Epinephrin wird manchmal hinzugefügt, um Lidocain oder Bupivacain Kontrolle Blutungen zu helfen. Vermeiden Sie den Einsatz von Adrenalin in den Bereichen beeinträchtigt Zirkulation, wie Klappen und teilweise totem Gewebe. Allerdings hat die traditionelle einstweilige Verfügung gegen die Verwendung von Adrenalin in der Nase und Ziffern vor kurzem in Frage gestellt worden, und seine Vorteile wahrscheinlich seine Risiken überwiegen, wenn es keinen Kompromiss im Umlauf ist, und wenn kleine Mengen verwendet werden.

Für große Einrisse ist die maximale Dosis von Lidocain 4,5 mg / kg oder 7 mg / kg Lidocain mit Epinephrin kombiniert; die maximale Dosis von Bupivacain ist nur 2 mg / kg. Für einen 70-kg-Erwachsenen, bedeutet dies etwa 30 ml 1% Lidocain, 50 ml 1% Lidocain mit Epinephrin oder 50 ml 0,25% Bupivacain. Achten Sie darauf, einen Schutzschild zu benutzen, wenn Sie injizieren.

Es gibt mehrere Möglichkeiten, um die Beschwerden des Anästhetikums Injektion zu vermindern. Verwenden eines kleinen Gauge-Nadel und eine langsame Injektionsgeschwindigkeit kann enorm helfen. Eine Verringerung der Säuregehalt des lokalen Agenten, indem sie es mit Natriumbicarbonat Pufferung kann auch Schmerzen lindern. Die meisten Quellen empfehlen 1 Teil Puffer zu 9 Teilen Betäubungsmittel.

Die topische Anästhetika. Diese können sehr effektiv sein, insbesondere in gut vaskularisiert Bereichen wie dem Gesicht.

Derzeit LET (Lidocain-Epinephrin-Tetracain) ist das bevorzugte topische Mittel; es vermeidet die mögliche Toxizität und andere mit der älteren TAC Fragen im Zusammenhang (Tetracain-Adrenalin-Kokain). LET ist am wirkungsvollsten in der Fläche (in etwa 85% der Fälle), aber es ist auch in 45% der Extremität Einrisse wirksam. Zusätzlich ist es effektiver, in größere Einrisse als in kleineren.

Für eine ausreichende Anästhesie, erlauben LET für mindestens 20 Minuten sitzen, bevor Sie fortfahren Bewässerung und Explorations obwohl Kontaktzeiten von 30 bis 60 Minuten produzieren noch bessere Ergebnisse zu verwunden. Die Entwicklung von Haut Abblassen (verursacht durch das Epinephrin) ist ein ziemlich zuverlässiger Hinweis darauf, dass der behandelte Bereich taub ist. Strategien, um die Wirksamkeit der topischen Anästhesie zu maximieren sind in aufgeführt Box.

BEWÄSSERUNG, Exploration und Debridement

Bewässerung. Ausgiebige Spülung ist am wichtigsten in kontaminierten Wunden und diese mehr als 3 Stunden alt, in der Bakterienzahlen höher sein. Nicht Stichwunden bewässern; Bewässerung kann nur schieben Schmutz in tiefer. Wunden länger als 1 cm sind in der Regel groß genug, um eine ausreichende Bewässerung zu ermöglichen.

Eine Vielzahl von Wundspülung Produkte zur Verfügung. Ich ziehe es eine große Menge an Leitungswasser durch eine kleine Menge von steriler Kochsalzlösung folgte. Studien zeigen gute Ergebnisse mit Leitungswasser, obwohl man theoretisch Nachteil seiner Verwendung ist, dass, weil es hypotonischen, ist es Gewebe beschädigen könnten. Immer geeignete Spritzschutzmaßnahmen verwenden.

Erkundung. Eine angemessene Wund Exploration ist ein entscheidender Schritt in laceration Management. Schlechte oder unvollständige Exploration erhöht das Risiko eines schlechten Ergebnis. Achten Sie darauf, die Wunde in einem unblutigen Feld durch das gesamte Spektrum der Bewegung zu seiner Basis zu erkunden. Selbst wenn Bildergebnisse normal erscheinen, schauen oder vorsichtig mit einem Metallinstrument für kleine Fremdkörper untersuchen, die auf einem Röntgenfilm nicht zeigen können; Radiographien vermissen zu 40% der Glasfremdkörpern kleiner als 0,5 mm.

Auch für Teilsehnenverletzungen, die auf Festigkeitsprüfung übersehen werden könnten. Tendons laufen an der Oberfläche auf dem Rücken der Hand und der Finger überraschend nah (Abbildung 1 ). Jede Sehne Beteiligung erfordert eine antibiotische Prophylaxe, Spezial Beratung und Follow-up.

Debridement. Debridement von totem Gewebe ist kritisch, um das Infektionsrisiko zu minimieren. Totem Gewebe kann in der Regel durch ihre dunkle Aussehen und fehlende oder begrenzte Verbindung zum subkutanen Blutversorgung identifiziert werden. Vermeiden Sie jedoch der Versuchung, "aufrichten" Wundränder, wenn das Gewebe lebensfähig ist. Jagged Wundränder helfen, die korrekte Schließung und Narbenbildung zu minimieren. Unnötige debridement erhöht gewickelt Spannung und führt oft zu einer breiteren und sichtbare Narbe.

STRATEGIEN INFEKTION Risiko zu minimieren

Die Gesamtrate der Infektion in Wunden jeglicher Art ist etwa 3%. Faktoren, die dieses Risiko beinhalten ausreichende debridement und Bewässerung, und die Verwendung von Klebeband oder Heftklammern anstatt Naht senken. "Lose" Schließung wurde Risiko nicht zu verringern gezeigt. Faktoren, die das Risiko einer Infektion erhöhen, schließen Komorbiditäten, wie Herz, Leber oder Nierenerkrankungen und Diabetes; Verwendung von Epinephrin; Ödem; Präsentation verzögert; Quetschungen; und Fremdkörper.

Betrachten Hautverschlussstreifen für kleinere Wunden, oder an einem Ort kontaminiert sind, wo das Risiko einer Infektion ist höher (zB intraoralen Wunden). Lacerations, die kleiner als 1 cm oft heilen gut ohne formellen Abschluss oder, wenn sie mit der Haut Verschlussstreifen allein verwaltet.

Verzögern-oder Überspringen-Primärverschluss. eine Wunde schließen kann zu früh Infektionsrisiko in bestimmten Einstellungen erhöhen. In manchen Fällen ist eine primäre Schließung kontraindiziert. Zum Beispiel, Stichwunden und Tierbisse an den Händen oder Füßen sollten fast nie wegen der erhöhten Infektionsrisiko in solchen Wunden geschlossen, hauptsächlich werden.

Wenn Wunden mehr als 8 Stunden alt sind, werden die Risiken und Vorteile der primären Wundverschluss muss sorgfältig abgewogen. Der primäre Wundverschluss kann in Betracht gezogen werden:

  • Wenn die Wunde sauber ist.
  • Wenn es auf dem Kopf oder Gesicht.
  • Wenn es richtig bewässert werden können.

Allerdings verzögert Primärverschluss in Wunden mehr als 8 Stunden olddecreases das Risiko einer Infektion und kann das Klügste sein:

  • Wenn die Wunde ist verschmutzt.
  • Wenn es sich an einer Extremität oder dem Rumpf.
  • Wenn es zu klein ist, richtig zu bewässern.
  • Wenn es totem Gewebe hat.

Sehen Sie sich auch primäre Schließung Verzögerung für:

  • Infizierte oder stark kontaminierten Wunden.
  • Bisswunden.
  • Wunden, die mehr als 8 bis 12 Stunden alt (älter als 24 Stunden für Wunden am Kopf oder Gesicht) sind.

Wenn primäre Schließung verzögert wird, wird die Wunde noch betäubt, erforscht, gereinigt und wie für die erste Primärverschluss debridiert. Es wird dann geöffnet gepackt und RE- in 36 bis 48 Stunden und erneut nach 3 bis 5 Tagen geprüft. Wenn die Wunde zu der Zeit des zweiten Rückschlag erscheint nicht infiziert, kann es dann angenäht werden. Kosmetische Ergebnisse sind ähnlich denen mit frühen Primärverschluss erreicht, aber das Risiko einer Infektion ist viel geringer.

Antibiotikaprophylaxe. In Einrisse, ist die Verwendung von Antibiotikaprophylaxe etwas umstritten. Allerdings gibt es Hinweise auf eine prophylaktische Einsatz von Antibiotika in den folgenden Einstellungen unterstützt:

  • Offene Frakturen.
  • Tendon Verletzungen.
  • Tierbisse an den Extremitäten.
  • Das Vorhandensein von Lymphödem.
  • Das Vorhandensein eines Herzgeräusch.

Vielleicht möchten Sie auch Antibiotika in anderen Wunden, die mit hohem Risiko Merkmale berücksichtigen, vor allem, wenn mehrere dieser Merkmale vorhanden sind.

Tetanus-Booster. Mit sauberen Schnittwunden, zu verwalten eine Tetanus-Booster, wenn es mehr als 10 Jahren seit der letzten Impfung-mit Hochrisiko-Wunden, wenn sie mehr als 5 Jahren.

Vorbereitung der Haut

Die topische Antiseptika, wie PVP-Jod kann auf intakte Haut verwendet werden, aber sie sollten aus der Wunde gehalten werden, oder zumindest ausgewaschen, wenn sie in zu tun bekommen Sie auch darauf achten, dass die Haare aus der Wunde gehalten wird. Entweder schneiden die Haar oder eine topische antibiotische Salbe verwenden, um es Matte. Wenn Sie ein Patient die Haare schneiden, mit einer Schere oder elektrische Clippers; Rasierer das Infektionsrisiko erhöhen. (Die meisten Texte schlagen vor, zu vermeiden Augenbrauen rasieren, weil diese nicht wieder wachsen kann.) Folgen Vorbereitung der Haut mit einer sterilen desinfizieren und steril abdecken.

AUSWAHL DER SUTURE

Jede Art von Naht hat Vorteile und Nachteile. Dünnere Naht kleinere Löcher in der Haut hinterlässt und ist für das Gesicht geeignet, Bereiche der Kosmetik Sorge, und Bereiche mit niedriger Spannung, wo die Bruchfestigkeit zu widerstehen, ist kein Problem. Dickere Naht ist stärker und ist geeignet für den Extremitäten und Bereiche mit höherer Spannung gewickelt, wie in der Nähe von Gelenken. Viele Ärzte bevorzugen 6.0 oder manchmal 5.0 auf dem Gesicht zu verwenden, und 4.0 in den meisten anderen Bereichen. Auf der Sohle des Fußes oder in Gebieten mit hoher Spannung, wo es eine Bruchgefahr, kann 3,0 Naht verwendet werden.

Resorbierbares Naht ist geeignet für erdverlegte Stiche und für Patienten, die für Nahtentfernung zurückkehren kann nicht in der Lage sein. Sehen Sie sich auch resorbierbares Naht in unkooperativen Patienten verwenden, wie kleine Kinder, vor allem, wenn Sedierung erforderlich, um die Maschen zu setzen.

Viele Ärzte bevorzugen das Gefühl von Nylon, dass von Polypropylen; Nylon hat auch eine bessere Verarbeitbarkeit und Knotensicherheit. Allerdings Polypropylen hat eine bessere Festigkeit und Gewebereaktivität; es kann auch die bessere Wahl sein, wenn Stiche müssen in dunklen Augenbrauen oder andere Bereiche, in denen seine blaue Farbe die Stiche mehr sichtbar machen kann helfen, platziert werden, deren Entfernung zu erleichtern. Andere Merkmale einiger der beliebtesten Arten von Naht sind in der verglichene Tabelle .

Es gibt viele Möglichkeiten, um eine Wunde zu vernähen. Die meisten Notaufnahme Ärzte verwenden in erster Linie unterbrochen Stiche (Figur 2 ), Während die meisten Chirurgen Stiche in erster Linie Verwendung laufen. Ich ziehe es läuft Maschen; Ihr Hauptvorteil ist, dass sie Zeit sparen. Sie verteilen auch gleichmäßiger Spannung und somit Gewebe Strangulation zu minimieren. In einer sauberen linearen Wunde, eine einzige lange Laufstich kann alles sein, was erforderlich ist.

Wenn sich die Spannung auf einer Wunde ist, oder wenn es irreguläre Bereiche aufweist, kann unterbrochene Stiche erforderlich. Einige Kliniker bevorzugen auch unterbrochene Stiche in infektionsgefährdeten Wunden verwenden: wenn die Wunde in nur einem Bereich infiziert wird, kann ein Teil der Fäden entfernt werden, während andere gelassen werden.

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