Myome — Brigham and …

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Lesen Dr Einarssons Veröffentlichung auf laparoskopische Myomektomie für das Management von symptomatischen Myomen.

Myome sind gutartige (nicht krebsartig) Tumoren, die von der Muskelschicht (Myometrium) der Gebärmutter entstehen. Der Uterus ist meist aus glatten Muskelzellen hergestellt, entwickelt, um mit der wachsenden Schwangerschaft zu erweitern und durch Kontraktion mit Nachdruck am Ende der Schwangerschaft mit vaginalen Entbindung zu helfen. Myome können unterhalb des Endometriums (submuköse) im Myometrium (intra) oder unterhalb der äußeren Auskleidung (Serosa) des Uterus (subseröse) wachsen.

Myome sind sehr häufig und werden in etwa 25% der Frauen im Alter zwischen 18-45 gefunden. Wenn chirurgisch entfernt Uteri von Frauen aller Altersgruppen untersucht, bis zu 80% der Frauen anwesend einige Myome haben gefunden. African American Frauen haben ein höheres Risiko Myome von der Entwicklung im Vergleich zu weißen Frauen. Andere Risikofaktoren für Myome entwickeln umfassen Nulliparität (nie eine Schwangerschaft über 20 Wochen durch), schwere Alkohol trinken, und Genetik. Es wurde auch vorgeschlagen, dass die hohen Konsum von rotem Fleisch und Schinken könnte das Risiko von Myomen erhöhen, während der Verbrauch von Obst und Gemüse könnte das Risiko von Myomen zu verringern, jedoch ist dies nicht schlüssig bewiesen. Der konsequente Einsatz von Antibabypillen scheint das Risiko der Entwicklung Myome zu senken.

Es ist nicht gut verstanden, warum Myome entwickeln. Es gibt einige genetische Anomalien in den glatten Muskelzellen, die das Risiko und die Myome erhöhen scheinen unter hormoneller Kontrolle zu sein, obwohl der genaue Mechanismus nicht vollständig verstanden wird entweder.

Myome können anormale uterine Blutungen, Unterleibsdruck verursachen und einen negativen Einfluss auf die Fruchtbarkeit haben kann. Im Allgemeinen Myomen, die auf das Endometrium drücken können abnorme Blutungen verursachen. Dazu gehören submuköse Myome und große intra-Myomen. Wenn die Myome größer werden expandiert der Gebärmutter und übt Druck auf die Organe, die in der Nähe sind, beispielsweise die Harnblase und Rektum. Dies kann zu einem Gefühl der Fülle, Verstopfung und häufiges Urinieren führen. In extremen Fällen kann die Gebärmutter die Größe einer vollständigen Begriff Baby sein, den ganzen Weg erreichen bis in die Leber und Zwerchfell. Myome verursachen in der Regel keine extreme Schmerzen, aber manchmal ein Myom könnte es Blutversorgung aufgrund des raschen Wachstums verlieren. Dies bewirkt, dass das Myom zu sterben (entartet), die sehr schmerzhaft sein kann. Der Schmerz wird erhalten in der Regel besser über einen Zeitraum von wenigen Tagen, aber erfordert manchmal einen chirurgischen Eingriff. Myome, die auf das Endometrium drücken verringern wahrscheinlich die Chance, da dies eine Schwangerschaft mit der Implantation des Embryos stören können. Leider gibt es keine sorgfältig entworfen wissenschaftliche Studien, die die Auswirkungen von Myomen auf die Fruchtbarkeit zu bewerten, basierend jedoch auf den besten verfügbaren Beweise, Myome, die die Gebärmutterhöhle verzerren sollte bei Patienten mit Unfruchtbarkeit Probleme beseitigt werden.

Diagnose

Große Myome können in der Regel während einer regulären körperliche Untersuchung identifiziert werden. Ultraschall kann die meisten Myome identifizieren und ist leicht in einer Arztpraxis durchgeführt. Die Zugabe von Kochsalzinfusion sonohysterography kann helfen, Myome zu identifizieren, die in der Gebärmutterhöhle sind. Büro hysteroscopy ist auch ein hervorragendes Werkzeug, Myome in der Gebärmutterhöhle zu erkennen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) liefert die besten Informationen über die genaue Lage und Größe der Myome. Es ist ein sehr nützliches Werkzeug, geeignete Behandlungsmöglichkeiten, wie zum Beispiel die Entfernung der Myome (myomectomy), Embolisation oder fokussiertem Ultraschall (siehe unten) zu bestimmen. Die MRT kann auch hilfreich sein bei der Bestimmung, ob es etwas anderes in der Gebärmutter ist, dass die Symptome verursacht, wie Adenomyosis oder Leiomyosarkom (Krebs der Gebärmutter-Muskulatur). Es ist aber die teuerste diagnostische Option und sollte selektiv verwendet werden.

Die Behandlung von Uterusmyomen

Es ist wichtig zu beachten, dass, da Myome nicht bösartig sind, überhaupt keine Behandlung ist wahrscheinlich die beste Option für Frauen, die keine Symptome haben mit den Myomen. Die traditionelle Behandlung für Uterusmyome ist ein großer Bauchschnitt und entweder die Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) oder die Entfernung der Myome (myomectomy). Hysterektomie ist in der Regel für Frauen empfohlen, die keine Kinder mehr zu haben, planen, da es eine 15-20% Risiko, dass die Symptome nach einer myomectomy nicht verbessern könnte, die zusätzliche Operation notwendig wird. Allerdings gibt es einige Frauen, die ihre Gebärmutter zu konservieren wollen, obwohl sie gehen, um nicht noch mehr Kinder haben. Es ist wichtig, ihre Wünsche zu respektieren, solange sie vollständig die Risiken und Vorteile mit ihrer Entscheidung verbunden sind, verstehen. Die Mehrheit der Frauen mit Uterusmyomen nicht brauchen eine Laparotomie zu haben, um ihr Problem zu beheben. Wir werden einige der minimal-invasive und nicht-invasive Behandlungsmöglichkeiten diskutieren, die derzeit verfügbar sind.

Hormontherapie

Das Wachstum von Uterusmyomen wird durch Östrogen und Progesteron, zwei der häufiger weibliche Hormone kontrolliert. Durch Drehen der Produktion dieser Hormone oder Verringerung des Einflusses haben sie auf die Myome aus, ist es möglich, die Größe der Myome deutlich zu reduzieren. Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) wird normalerweise im Gehirn produziert und steuert die Produktion von Östrogen und Progesteron. Die Sekretion dieses Hormons variiert von Zeit zu Zeit, das heißt es zyklisch ist. Wenn eine synthetische Version von GnRH (GnRH-Agonist genannt) an Frauen verabreicht wird, gibt es einen anfänglichen Zeitraum von 2 Wochen der Stimulation von Hormonproduktion, aber dann wird das System übersättigten und die Produktion von Östrogen und Progesteron schaltet vorübergehend. GnRH-Agonisten sind in der Regel in den Muskel in lang wirkenden Formulierungen injiziert, die einen Effekt für ein bis drei Monate. Sie können auch mit einem täglichen Nasenspray verabreicht werden. Gemeinsame GnRH-Agonisten umfassen Lupron, Zoladex und Synarel. In drei Monaten können GnRH-Agonisten zu uterine Größe um ein Drittel und das Myom Größe um die Hälfte schrumpfen. Außerdem stoppt Blutungen aus der Scheide in der Regel vollständig. Linderung der Symptome von Druck oder Blutungen ist daher üblich. Leider haben, GnRH-Agonisten erhebliche Nebenwirkungen, wie Nächte Schweiß, Hitzewallungen, Reizbarkeit, vaginale Trockenheit und Schlafstörungen. Zusätzlich wird langfristige Verwendung mit signifikanten Knochenverlust assoziiert (Östrogen stimuliert die Knochenbildung). Aus diesem Grund ist es nicht mehr zu verwenden, GnRH-Agonisten empfohlen als 6 Monate. Es ist möglich, die Nebenwirkungen der GnRH-Therapie unter Verwendung einer sehr niedrigen Dosis von Östrogen oder Progesteron (add back-Therapie) zu reduzieren. Es ist in der Regel mindestens vier Wochen warten, bevor Sie das Add Rückentherapie, um eine maximale Wirkung auf die Myome zu bekommen empfohlen. Da GnRH-Agonisten-Therapie kann nur für einen kurzen Zeitraum verwendet werden, und da die Effekte schnell rückgängig gemacht werden, GnRH-Agonisten-Therapie wird meist verwendet, um die Größe der Myome vor der Operation zu reduzieren. Dadurch wird es einfacher für den Chirurgen, die Gebärmutter oder Fibrome zu der Zeit der Operation zu entfernen. Die maximale Wirkung auf die Uterusgröße wird auf drei Monate erreicht und daher ist es nicht notwendig, zur Behandlung von Frauen länger als die präoperativ.

Es ist eine intensive Suche nach einem geeigneten Langzeit medizinische Behandlung von Myomen geht. Eine viel versprechende Option scheint Medikamente nennen selektiven Progesteron-Rezeptor-Modulatoren (sprm) zu sein. Diese Medikamente wirken mit Zell-Rezeptoren, die auf Progesteron reagieren und die Wirkung zu ändern, die Progesteron auf Zellen hat. Eine dieser Medikamente genannt Mifepristone wurde in der Reduzierung der Größe und Symptome von Myomen als wirksam erwiesen. Es ist jedoch mit Nebenwirkungen wie Endometriumhyperplasie und abnormale Leberenzyme verbunden. Ein weiteres sprm, die Versprechen zeigt ist Asoprisnil. Frühe Studien zeigen an, dass dies ohne Wirkung auf das Endometrium oder Leber wirksam ist. Die Zeit wird zeigen, ob diese und andere Medikamente wirksam sein wird, aber die ersten Ergebnisse sind sehr vielversprechend.

Geburtenkontrolle Pillen scheinen nicht sehr hilfreich sein Symptome mit Gebärmutter-Myomen zu behandeln, aber sie bei der Behandlung von Blutungsstörungen aufgrund von Problemen mit dem Eisprung wirksam sind. Es ist möglich, dass die abnorme Blutungen, dass die Frau möglicherweise nicht auf die Myome fällig erlebt und deshalb ein 3 Monats-Studie von Antibabypillen ist angemessen, in ausgewählten Fällen.

Die hormonelle IUP könnte wirksam sein, wenn die Myome klein sind, aber im Fall von großen Myomen es wahrscheinlich nicht wirksam zur symptomatischen Kontrolle ist.

Die chirurgische Behandlung

Myomectomy sollte die chirurgische Option der Wahl bei Frauen, die wollen mehr Kinder zu haben. Andere Optionen wie Gebärmutterarterienembolisation, Gebärmutterarterienverschluss, cryomyolysis und fokussierter Ultraschall sind in der Regel nicht empfohlen für Frauen, die mehr Kinder haben wollen. Dennoch gibt es einige Frauen, die nach diesen Verfahren schwanger geworden sind und erfolgreich durchgeführt, ihre Babys zu Begriff ohne Komplikation. Die meisten dieser Frauen hatten Gebärmutterarterienembolisation. Die Anzahl von Komplikationen mit den Schwangerschaften, die in dieser Frauen aufgetreten war signifikant höher als bei Frauen, die nicht diese Verfahren hatte. Einige davon könnten durch die Tatsache erklärt werden, dass die Frauen, die diese Verfahren unterzog andere gesundheitliche Probleme hatte, die es wahrscheinlicher machen könnte für sie Probleme während der Schwangerschaft zu haben. Dennoch scheint es klar, dass das Risiko von Komplikationen erhöht wird und dass Frauen, die schwanger werden wollen, haben sollte entweder eine Bauch- oder eine laparoskopische Myomektomie.

myomectomy

Myomectomy oder Entfernung von Myomen wird häufig bei Frauen durchgeführt, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten. Es ist möglich, die meisten Myome laparoskopisch zu entfernen, aber es gibt gewisse Einschränkungen wie Größe und Lage, die wir diskutieren. Es hängt in hohem Maße von den Fähigkeiten des Chirurgen und Erfahrung, welche Fälle laparoskopisch durchgeführt werden können. Im allgemeinen Myome, die größer als 10 cm sind und innerhalb der Uterusmuskulatur (intra) schwierig sein kann, zu entfernen. wenn es auch viele Myome sind, kann es (gt 5) schwierig sein, die Operation laparoskopisch zu vervollständigen. Myome, die laparoskopisch eine Herausforderung sein, zu entfernen, kann neben großen Blutgefäßen oder im Gebärmutterhals befinden sich auch. Ein Haupt limitierende Faktor ist die laparoskopische Vernähen. Zunähen laparoskopisch ist eine sehr fortgeschrittene Fähigkeiten und die meisten Gynäkologen haben nicht die Fähigkeit, dies richtig zu tun. Es ist entscheidend, um die Gebärmutter Einschnitt angemessen zu schließen, da sonst das Risiko einer Uterusruptur während der Schwangerschaft erhöht wird. Denken Sie daran, dass die meisten Frauen, die eine myomectomy haben hoffen, um eine Schwangerschaft zu Begriff nach dem Eingriff zu tragen. Wenn die Narbe auf der Gebärmutter schwach ist, kann es reißen, wenn die schwangere Gebärmutter sehr groß geworden ist und während der Arbeit zusammenzieht. Dies kann für die Mutter und das Baby sehr gefährlich sein.

A myomectomy wird üblicherweise in der folgenden Weise durchgeführt. Ein Einschnitt wird in die uterine serosa (äußere Auskleidung der Gebärmutter) aus und führte den ganzen Weg in das Myom. Das Myom wird dann vorsichtig aus dem Uterus befreit durch Ziehen und Schneiden sie die Anlagen entfernt. Sobald das Myom die uterine entfernt wird muss Einschnitts geschlossen werden. Dieser Teil ist der schwierigste Teil, wenn das Verfahren laparoskopisch durchführen, weil es eine Menge von Nähens beinhaltet. Der uterine Inzision wird in Schichten geschlossen, in der Regel 3-4 in Abhängigkeit von der Tiefe des Einschnitts uterine. Das Myom selbst wird über den Bauchschnitt entfernt.

Da Vernähen der schwierigste Teil bei einem laparoskopischen Myomektomie ist haben einige Modifikationen entwickelt. Man ist ein laparoskopisch assistierte myomectomy (LAM) genannt. In dieser Technik wird das Myom freigegeben laparoskopisch, wie zuvor beschrieben, und dann eine kleine Inzision Laparotomie (5-6cm) oberhalb des Schamhaaransatz gemacht. Das Myom wird durch diesen Einschnitt entfernt, und der Gebärmutter wird auch durch sie vernäht. Diese Technik ist gut geeignet, wenn sie mit einer großen Anzahl von Myomen zu tun oder, wenn Ärzte nicht geübt in der laparoskopischen Vernähen sind. Es ist nicht gut für Myome geeignet, die auf der Rückseite des Uterus befinden, da es schwierig ist, diesen Bereich durch einen kleinen Schnitt zu erreichen.

Eine weitere Alternative ist mit dem da Vinci-Roboter für die myomectomy. Die da Vinci-Roboter besteht aus 3 bis 4 mechanische Arme, die durch den Chirurgen von einem separaten Steuergerät (Konsole) gesteuert werden. Die Arme des Roboters können verschiedene Instrumente tragen und die Instrumente können frei an der Spitze, so dass viel mehr Bewegungsfreiheit als bei herkömmlichen Laparoskopie bewegen. Darüber hinaus hat der Chirurg dreidimensionale Vision seiner Umgebung durch die Steuereinheit. Dies macht das Nähen wesentlich einfacher und erlaubt mehr Chirurgen laparoskopisch um den Fall zu vervollständigen zu können. Der Roboter hat einige Nachteile als auch, wie Mangel an Tastempfinden, das heißt der Arzt nicht in der Lage ist zu spüren, wie hart oder weich ist ein Organ oder wie eng ein Knoten gebunden wird und verlassen muss vollständig auf das, was er sieht. Der Roboter ist auch sehr sperrig und fügt etwa 30 Minuten, um die Dauer der Operation, weil die Höhe der Zeit es braucht, um es einzurichten und entfernen Sie sie für die Zeit nach. Es ist auch sehr teuer, und die aktuelle Version verwendet etwas größer Trokare als die Trokare in Standard-Laparoskopie Fällen verwendet, die die Narben ein wenig größer und vielleicht erhöht postoperative Schmerzen macht.

Gebärmutterarterienembolisation

In geeigneter Weise ausgewählten Patienten Gebärmutterarterienembolisation (UAE) kann eine effektive Behandlungsmöglichkeit, insbesondere für Frauen, die für eine Vielzahl von Gründen, keine guten Kandidaten für die Chirurgie sind. Gebärmutterarterienembolisation wird von einem interventionellen Radiologen durchgeführt. Ein kleiner Katheter wird in ein Blutgefäß in der Leiste angeordnet und mit Gewinde an der Gebärmutterarterie unter Röntgenführung auf. Sobald der Katheter an der richtigen Stelle ist, werden kleine Partikel in den Blutstrom freigesetzt, die anschließend in den Blutgefäßen Versorgung der Myome festsitzen. Dies reduziert oder stoppt den Blutfluss zu den Myomen, was wiederum bewirkt, dass sie zu sterben und zu schrumpfen. Diese Technik wird manchmal auch Uterusmyom-Embolisation (UFE) genannt, da sie selektivere und zielt auf einzelne Myome geworden ist, anstatt die gesamte Blutversorgung der Gebärmutter. Die UFE Verfahren selbst dauert in der Regel etwa eine Stunde in Anspruch. UFE ist sehr wirksam bei Patienten in geeigneter Weise ausgewählt, mit mehr als 85% der Patienten eine signifikante Verbesserung der Symptome berichten, sogar bis zu 5 Jahren nach der Behandlung. Patienten mit multiplen Myomen oder Myome größer als 8 cm in der Regel nicht ganz so gut. Darüber hinaus sind Patienten mit submukösen Myomen keine guten Kandidaten für dieses Verfahren, da eine hohe Therapieversagen ist, und es gibt ein gewisses Risiko, eine schwere Infektion zu entwickeln. Patienten mit sehr großen Myomen und viel Druck Symptome bekommt in der Regel nicht vollständig besser von ihren Druck Symptome nach UFE. Schließlich Patienten, die eine große subseröse Myom auf einem schmalen Stiel (gestielten Myom) haben, sind keine guten Kandidaten für UFE.

Nach dem Verfahren ist allgemein eine Menge von Schmerz und Unbehagen. Dies ist aufgrund der Nekrose (Absterben) der Myome, die Entzündung und Schwellung des Uterus verursacht. Die Patienten sind in der Regel für ein oder zwei Tage nach der UFE zur Schmerzkontrolle zugelassen. Fieber ist häufig (aufgrund der Entzündung) und bei einigen Patienten Übelkeit. Diese Symptome verbessern sich allmählich im Laufe der Zeit und die meisten Patienten sind wieder normal in etwa zwei Wochen. Im Vergleich mit Bauchschnitt waren die beiden Behandlungen gleich wirksam, aber Patienten, die UFE hatte hatte einen kürzeren Krankenhausaufenthalt (eine im Vergleich zu 2,5 Tage) und in der Lage waren schneller zu normalen Aktivitäten zurückkehren (15 vs 44 Tage). Eine weitere vergleichende Studie ergab jedoch, dass mehr Patienten in der UFE-Gruppe eine weitere Operation erforderlich und nicht so gute Linderung ihrer Symptome. Bis heute gab es keine richtig konzipiert Studien, die UFE laparoskopische Myomektomie vergleichen.

Die laparoskopische Gebärmutterarterienverschluss (LUAO)

Dies ist eine Alternative zu UFE, wobei die Gebärmutterarterie befindet und geklemmt permanent Laparoskopie verwendet wird. Die Gebärmutter gewinnt es die Blutversorgung innerhalb von 6 Stunden, aber die Myome dies nicht in der Lage sind zu tun und absterben. Eine aktuelle vergleichende Studie zwischen UFE und LUAO fanden die beiden Verfahren gleich wirksam zu sein Blutungen bei der Reduzierung, wenn mit Bilddiagrammen gemessen. Doch mehr Frauen in der LUAO Gruppe klagte über starke Blutungen sechs Monate nach dem Verfahren als in der UFE-Gruppe. Es war deutlich weniger Schmerzen mit dem LUAO als UFE verbunden. LUAO ist eine vielversprechende Alternative zu UFE, vor allem bei großen Myomen oder gestielte vorhanden Myomen. Dies ermöglicht es dem Arzt, die großen Myomen während des LUAO Verfahrens zu entfernen, was besser könnte helfen Druck Symptome als Uterusmyom-Embolisation zu entlasten.

Vaginal Gebärmutterarterie Okklusion

Dies ist eine experimentelle Technik, wo die Gebärmutterarterien vaginal mit Hilfe von Ultraschall entfernt werden und vorübergehend verklemmt für sechs bis acht Stunden. Wie bereits erwähnt, wenn die Gebärmutterarterie eingespannt ist, gewinnt die Gebärmutter Blutversorgung der es innerhalb von 6 Stunden, aber die Myome sind nicht in der Lage, dies zu tun und absterben. Die Patienten sind in der Regel eine PDA zur Schmerzlinderung angeboten und sind vorübergehend ins Krankenhaus eingeliefert, während die Klemme an den Gebärmutterarterien ist. Sobald die Klammer entfernt ist in der Lage, Patienten zu Hause am selben Tag zu gehen. Die vorläufigen Ergebnisse sind vielversprechend, jedoch weitere Studien erforderlich sind, bevor diese als Behandlungsoption für die breite Öffentlichkeit zur Verfügung steht.

Die laparoskopische Myolyse

Diese Technik beinhaltet die Myome laparoskopisch lokalisierende und mit ihnen entweder extremer Hitze oder Kälte zu zerstören. Gewöhnlich wird eine Nadel in das Myom eingeführt und die Spitze der Nadel wird erhitzt oder abgekühlt, um das Myom zu zerstören. Vorläufige Studien zeigen signifikante Reduktion der Myom Volumen und auch signifikante Verbesserung der Symptome. Der ideale Kandidat sollte nicht mehr als 4 Myome haben und keine Myom größer als 10 cm. Der Vorteil gegenüber myomectomy ist, dass hier kein Vernähen erforderlich ist. Doch die Zerstörung des Myom kann in der Bildung einer Menge von Narbengewebe und kann eine schwache Gebärmutterwand führen. Myolyse wird daher nicht empfohlen für Frauen, Planung, mehr Kinder zu haben und wird gegenwärtig als experimentell angesehen.

Magnet-Resonanz-geführte fokussierte Ultraschall

Dies ist ein ambulantes Verfahren, in dem ein MRI verwendet wird, um die Myomen und mehrere Ultraschallstrahlen zu lokalisieren, sind auf einem kleinen Teil des Myom zu einer Zeit fokussiert. Die fokussierten Ultraschallwellen erzeugen viel Wärme, die das Myom zerstört. Das Verfahren findet in einer Radiologie-Suite und der Patient liegt auf dem Bauch auf einem MRI-Tabelle. Die Verfahrenszeit beträgt zwei bis drei Stunden. Frühe Studien für diese Technik sind vielversprechend, aber es ist für Frauen nicht eine gute Option ist, die mehr Kinder haben wollen. Andere Patienten, die nicht gut für dieses Verfahren geeignet sind Patienten mit submukösen Myomen, mehrere Myome oder Myome in der Nähe der Darm oder Blase. Magnet-Resonanz-fokussiertem Ultraschall geführt ist auch ein sehr teures Verfahren und sollte nur bei ausgewählten Patienten zunächst bis bessere Langzeit-Follow-up und die Ergebnisse sind verfügbar verwendet werden.

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