Die Symptome der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit der legs

Die Symptome der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit der legs

Die Symptome der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit der legs

Definition

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), zerebrovaskuläre Erkrankungen und koronare Herzkrankheit (KHK) sind die drei wichtigsten Syndrome der Atherothrombose. Während luminalen Stenose (oder Verschluss) und Endorgan Ischämie späten Manifestationen dieser progressiven Prozesses sind, ist die Diagnose von PAD weitgehend als Maß für die einzelnen betrachtet&# X0027; s globale systemische atherosklerotischen Belastung. Somit kann auch die asymptomatische Form von PAD ist von großer Bedeutung für den Patienten und Kliniker. Die Diskussion wird hier auf dem unteren Extremität PAD konzentrieren.

Häufigkeit

Kasten 1: Epidemiologie der periphere arterielle Verschlusskrankheit

Beeinflusst Männer und Frauen gleichermaßen

Risikofaktoren

Pathophysiologie

Atherosclerosis Konten für mehr als 90&# X0025; der Fälle von PAD in den Vereinigten Staaten, und selten Konto vaskuläre Syndrome für die 10 verbleibenden&# X0025 ;. Atherosklerotischen Läsionen sind Plaques aus einem zentralen Lipidkern besteht, Bindegewebe, Entzündungszellen und glatte Muskelzellen, die alle durch eine fibröse Kappe bedeckt. Plaketten sind in der Regel an den Abzweigungen oder proximalen Segmente von großen und mittelgroßen Arterien zu lokalisieren. Die Oberschenkel- und Kniekehlenarterien werden in 80 betroffen&# X0025; bis 90&# X0025; von symptomatischen pAVK-Patienten, die Tibia und peroneal Arterien in 40&# X0025; bis 50&# X0025 ;, und die aortoiliakale Arterien in 30&# X0025 ;.

Anzeichen und Symptome

Kasten 2: Klinische Präsentation der periphere arterielle Verschlusskrankheit

Laboruntersuchungen sind in der Reihenfolge der Anwesenheit von Dyslipidämie, Diabetes, und die wichtigsten Stoffwechselentgleisung (zum Beispiel Nieren- oder Leberinsuffizienz) zu erkennen. Eine Baseline Elektrokardiogramm (EKG) sollten zum Zeitpunkt der Diagnose und bei ausgewählten Patienten, Herzbelastungstests erhalten werden können, angegeben werden. Empfohlene Strategien für Patienten mit kritischer Ischämie der Extremitäten präsentiert sind in Kasten 4 dargestellt.

Box 4: Investigational Strategien zur Bewertung von Patienten mit Ischämiesyndroms

Klinische Anamnese und körperliche Untersuchung, einschließlich der koronaren und zerebralen Zirkulationen

Knöchel oder Zehendruckmessung oder andere objektive Maßnahmen der Schwere der Ischämie

Imaging der unteren Extremität Arterien bei Patienten in Betracht gezogen für endovaskuläre oder chirurgische Intervention

Eine detailliertere koronarer Beurteilung kann in ausgewählten Patienten, für die koronare ischämischer Symptome sonst eine solche Beurteilung würde verdienen durchgeführt werden, wenn CLI nicht vorhanden ist (sollte eine solche koronare Assessments behindern im Allgemeinen nicht CLI Pflege verbunden sind) waren.

CLI, kritische Extremitäten-Ischämie. Angepasst von Dormandy JA, Rutherford RB: Management der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). TASC-Arbeitsgruppe. Transatlantischen Inter-Society Konsensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31 (Suppl): S1-S296. &# X00A9; 2000, mit Genehmigung von Elsevier.

Diagnose

PAD leicht und genau durch die Berechnung des Knöchel-Arm-Index (ABI) diagnostiziert werden. Der ABI ist das Verhältnis des systolischen Blutdrucks am Knöchel gemessen durch ein Doppler-Ultraschallgerät zur höheren systolischen Blutdruck an den Brachialarterien (Fig. 3). Die ABI-Test ist hilfreich, weil der folgenden Möglichkeiten:

  1. Die meisten PAD-Patienten sind asymptomatisch oder atypischen Bein Symptome haben.
  2. Unter symptomatischen Patienten, 11&# X0025; bis 33&# X0025; berichten klassische Claudicatio intermittens, und zu einem Drittel bis versagen, ihre Symptome zu ihrem Arzt zu kommunizieren. 22
  3. Diejenigen mit asymptomatischer PAD haben ein Risiko von kardiovaskulären Ereignissen (z Herzinfarkt, Schlaganfall, kardiovaskuläre Mortalität) vergleichbar mit derjenigen von Patienten mit symptomatischer koronarer Herzkrankheit. 22&# X2013; 24
  4. Die Schwere der PAD (wie durch einen niedrigeren ABI-Wert oder eine Präsentation mit symptomatischer Erkrankung bestimmt) prognostiziert Glied Ergebnis und das Überleben des Patienten. 25,26
  5. Der ABI ist ein genaues Maß (ABI weniger als 0,9 hat eine Empfindlichkeit von 95&# X0025; und Spezifität von 100&# X0025; bei der Aufdeckung von PAD), die nicht-invasive, kostengünstige ist, Büro-basierte und von Primärversorgung und andere Gesundheitspersonal zuverlässig durchgeführt werden kann. 2,6,21
Tabelle 1: Knöchel-Arm-Index und der Schwere der periphere arterielle Verschlusskrankheit

Optimieren Sie Diabetes-Management.

Behandeln Sie Hinken mit Cilostazol.

Indiziert für die akute Ischämie der Extremitäten, kritische Extremitäten-Ischämie oder Lifestyle-beschränkende Claudicatio; perkutane oder chirurgische

ACE-Hemmer, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer; ARB, Angiotensin-Rezeptorblocker; ASA, Acetylsalicylsäure; BMI, Body Mass Index; BP, Blutdruck; CAD, Koronare Herzkrankheit; HDL, High-Density-Lipoprotein; HTN, Bluthochdruck; LDL, Low-Density Lipoprotein; Lp (a), ein Lipoprotein; TG, Triglyceride.

Angepasst von Dormandy JA, Rutherford RB: Management der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). TASC-Arbeitsgruppe. Transatlantischen Inter-Society Konsensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31 (Suppl): S1-S296. &# X00A9; 2000, mit Genehmigung von Elsevier.

Die Behandlung der zugrunde liegenden Bedingungen und Risikofaktoren

Raucherentwöhnung
Verwalten von Diabetes Mellitus

Aktuelle Daten über den Nutzen von aggressiven Diabetes-Management in PAD-Patienten und ihre Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität sind begrenzt. Während aggressive Diabetes-Kontrolle nicht Claudicatio Symptome oder langsame Fortschreiten der Krankheit im Vereinigten Königreich Prospective Diabetes Study (UKPDS) zu verbessern, dass eine solche Strategie reduziert die Rate von kardiovaskulären Ereignissen und mikrovaskuläre Komplikationen (z Retinopathie, Neuropathie). 31 Daher strenge Kontrolle von Diabetes ist für diese Bevölkerung befürwortet.

Dyslipidämie Behandlung

Lipidsenkende Therapie verringert das Risiko von neuen oder sich verschlechternden Symptome der Claudicatio intermittens. 32 Die Hyperlipidämie mit PAD verbunden ist, ist häufig, dass des metabolischen Syndroms (erhöhte TG [Triglycerid], niedrige High-Density-Lipoprotein [HDL] und normal oder leicht LDL-Spiegel erhöht). Die 2001 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP) III PAD-Patienten als die höchste Risikogruppe für zukünftige koronare Ereignisse zu sein und empfohlen intensive lipidsenkende Therapie ein Ziel LDL-Wert von weniger als 100 mg / dl und ein TG zu erreichen identifiziert Niveau von weniger als 150 mg / Tag. 33 Statine sollte die First-Line-lipidsenkende Therapie sein. Die Nachweise für Statinen in PAD-Patienten stammt aus dem skandinavischen Simvastatin Survival-Studie zurück (4S), die eine 38 dokumentiert&# X0025; Reduktion der neuen oder sich verschlechternden Hinken in der Simvastatin-Gruppe. 32 Vor kurzem hat der Heart Protection Study (HPS) veröffentlicht hat Beweise dafür, dass die Routine Einsatz von Statinen bei Patienten mit PAD, unabhängig von ihren Cholesterinspiegel unterstützt. 34 In dieser Studie reduzierte Simvastatin signifikant die kardiovaskuläre Rate ischämischen Ereignis von 23&# X0025 ;. Mehrere Berichte haben gezeigt, dass Statine auch schmerzfreien Gehstrecke und die Bewegungsaktivität in claudicants durch einen Mechanismus unabhängig von ihrer cholesterinsenkenden Eigenschaften zu verbessern. 35 Niacin oder Fibrat-Verbindungen können für Patienten mit erhöhten TG und niedrige HDL-Werte, wenn die Ziel LDL-Wert erreicht angesehen werden.

Hypertension Treatment

Anti-Thrombozyten-Therapie

Behandlung von Bein Symptome und Verbesserung der Fuß erreichbar

Übung, Pharmakotherapie und invasive (chirurgische oder perkutan) Verfahren sind Strategien, die bei körperlicher Anstrengung Bein Symptome zu lindern, erhöhen die ambulante Entfernung und zur Verbesserung der Lebensqualität. Revaskularisierung Verfahren kann auch zur Verhinderung Gewebeverlust erforderlich sein, die Wundheilung zu erleichtern, und das Glied bewahren.

Betreute Bewegung Rehabilitationsprogramm.

Pharmakotherapie

Pentoxifylline ist ein Methylxanthin-Derivat, das die Blutviskosität verringert und hat hämorheologischen (verbessert die Erythrozyten und Leukozyten-Verformbarkeit), entzündungshemmende und antiproliferative Wirkungen. Seit seiner Zulassung für Claudicatio intermittens im Jahr 1984, zwei Meta-Analysen und zwei systematische Übersichtsarbeiten zu dem Schluss gekommen, dass ihre Auswirkungen auf die Verbesserung der Fuß Kapazität klein ist, wenn überhaupt. So hat es seinen Status als weit verbreitete Medikamente für diese Indikation verloren. Die ACC / AHA-Richtlinien haben Pentoxifyllin eine Klasse IIb Empfehlung gegeben. 21

Revaskularisation

Derzeit sind die absoluten Indikationen für die untere Extremität Revaskularisierung akute Ischämie der Extremitäten, kritische Extremitäten-Ischämie (in der Regel als Ruheschmerz manifestiert, der unteren Extremitäten Geschwüre nonhealing) und Lebensstil, berufliche oder wirtschaftlich zu begrenzen Hinken.

Box 6 listet die akzeptierten Indikationen für die Revaskularisierung bei Patienten mit Claudicatio intermittens zu präsentieren. Box 7 zeigt Faktoren, die das Risiko von Verlust des Beines bei Patienten mit kritischer Ischämie der Extremitäten zu erhöhen, und Tabelle 4 zeigt die klinischen Kategorien von akuten Extremitäten-Ischämie.

Box 6: Indikationen für die Revaskularisierung in Claudicatio intermittens

Bevor ein Patient mit Claudicatio intermittens ist die Möglichkeit, jede invasive Revaskularisierung Therapie, endovaskuläre oder chirurgische angeboten, müssen die folgenden Punkte berücksichtigt werden:

Prognostizierte oder beobachtete Fehlen einer angemessenen Reaktion auf Bewegungstherapie und Claudicatio pharmacotherapies

Vorhandensein einer schweren Behinderung, mit der Patient nicht in der Lage normal Arbeit zu verrichten oder mit sehr gravierenden Beeinträchtigungen anderer Aktivitäten wichtig für den Patienten

Das Fehlen von anderen Krankheit, die Übung selbst begrenzen würde, wenn das Hinken (z.B. Angina oder chronischen Atemwegserkrankungen) wurde verbessert

Erwarteter Naturgeschichte und die Prognose des Patienten

Die Morphologie der Läsion, die so beschaffen sein müssen, dass die entsprechende Intervention geringes Risiko und eine hohe Wahrscheinlichkeit für Anfangs- und langfristigen Erfolg haben würde

Angepasst von Dormandy JA, Rutherford RB: Management der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). TASC-Arbeitsgruppe. Transatlantischen Inter-Society Konsensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31 (Suppl): S1-S296. &# X00A9; 2000, mit Genehmigung von Elsevier.

Kasten 7: Faktoren, die Gefahr von Gliedmaßen Verlust bei Patienten mit Critical Limb Ischemia erhöhen

Faktoren, die den Blutfluss zum mikrovaskulären Bett reduzieren:

Infektion (z Zellulitis, Osteomyelitis)

Hautschäden oder traumatische Verletzungen

Von Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al; American Association for Vascular Surgery; Gesellschaft für Gefäßchirurgie; Gesellschaft für Herz-Kreislauf-Angiographie und Interventionen; Gesellschaft für Gefäßmedizin und Biologie; Gesellschaft für Interventionelle Radiologie; ACC / AHA Task Force on Practice Guidelines Schreiben Ausschuss Leitlinien zur Entwicklung für die Behandlung von Patienten mit peripherer arterieller Krankheit; American Association of Herz-Kreislauf- und Lungenrehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Gesellschaft für Gefäßkrankenpflege; Transatlantischen Inter-Society Consensus; Vascular Disease Foundation: ACC / AHA 2005 Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (der unteren Extremitäten, Nieren, mesenterialen und abdominalen Aorta): Eine gemeinsame Bericht von der American Association for Vascular Surgery / Gesellschaft für Gefäßchirurgie, Gesellschaft für Herz-Kreislauf-Angiographie und Interventionen, Gesellschaft für Gefäßmedizin und Biologie, Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und der ACC / AHA Task Force on Practice Guidelines (Ausschuss schriftlich mit peripheren arteriellen Verschlusskrankheit Richtlinien für die Behandlung von Patienten zu entwickeln): Befürwortet von der American Association of Herz-Kreislauf- und Lungenrehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Gesellschaft für Gefäßkrankenpflege; TransAlantic Inter-Society Consensus; und Gefäßerkrankungen Foundation. Circulation 2006; 113: E463-e654.

Tabelle 4: Klinische Kategorien des akuten Limb Ischemia

Beschreibung und Prognose

Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Katzen BT: Klinische Diagnose und Prognose von akuter Ischämie der Extremitäten. Rev Cardiovase Med 2002; 3 (Suppl 2): ​​S2-S6.

endovaskuläre Interventionen

Kurze stenotischen (oder okklusiv) Läsionen können in der Regel erfolgreich perkutan behandelt werden, während lange Läsionen in der Regel chirurgische Behandlung erfordern. Perkutane Angioplastie trägt ein geringeres Risiko im Vergleich zu chirurgischen Revaskularisation und kann auf ambulanter Basis durchgeführt werden. Vorgeschlagene Prädiktoren der günstigen langfristigen Ergebnisse sind die Standorte der behandelten Läsionen (bessere Ergebnisse mit Angioplastie Beckenarterie verglichen mit femoropoplitealen oder infrapoplitealen Arterien), die Qualität der zugrunde liegenden Gefäße (besser mit erhaltenen Zu- und Abfluss distalen Arterien), Patienten&# X0027; s Komorbiditäten (schlechter bei denen, die von Tabak zu verzichten scheitern, Diabetiker, oder wenn die Risikofaktoren sind schlecht geregelt), Indikation für das Verfahren (Claudicatio besser als akute oder kritische Extremitäten-Ischämie) und unmittelbare postprocedure Ergebnis (Return von ABI in den normalen postintervention Wert). Obwohl primäre Stentimplantation in den Beckenarterien scheint Langzeitoffenheitsraten zu verbessern, Stent-Platzierung in der femoropoplitealen Bereich ist für Sonderfälle reserviert, wie suboptimal Angioplastie Ergebnis und strömungsbegrenzenden Dissektion.

Katheter-Directed Thrombolyse

Eine sorgfältige Auswahl der Patienten und ohne Patienten mit hohem Blutungsrisiko sind notwendig, Blutungskomplikationen zu minimieren.

Chirurgische Maßnahmen

Eine Operation ist für viele Patienten befürwortet mit akuten oder kritische Extremitäten-Ischämie zu präsentieren. Gelegentlich ist es für Personen mit Lifestyle-beschränkende Claudicatio verwendet. Endarteriektomie und Bypass-Transplantation sind die beiden am häufigsten verwendeten chirurgischen Techniken. Im Allgemeinen Endarteriektomie ist möglich und bietet eine ausgezeichnete Erfolgsquote, wenn für proximale arterielle Segmente (Aorta, Becken, femoralis oder profunda Arterien) und Bypass-Transplantation verwendet wird, ist bevorzugt, distale, lang, oder diffuse Krankheit. Für infrainguinalen Bypass-Verfahren, haben autogenem Venentransplantaten höhere Durchgängigkeitsraten (70&# X0025; bis 80&# X0025; nach 5 Jahren), verglichen mit prothetischen Transplantate. 61,62 Operative Komplikationen sind Herzinfarkt und Schlaganfall, Wunde oder Graft-Infektion, periphere Embolisation und sexuelle Dysfunktion sekundäre Schädigung des Nervensystems zu Autonomic. Die operative Sterblichkeit im Bereich von 1&# X0025; bis 3&# X0025; und die Erfolgsraten hängen von der Läsionsstelle und Schwere, Anastomose, und der Status des Abflusssystems. Die Verwendung von perioperative Betablocker indiziert, weil sie deutlich das Risiko von kardiovaskulären Komplikationen (einschließlich MI und Tod) zu reduzieren. Mit der Verfügbarkeit von perkutanen und chirurgische Techniken, sollten die Arten von Revaskularisierungsverfahren individualisiert werden in Abhängigkeit von den Eigenschaften Läsion, die Risiken für die perioperativen Komplikationen und Patienten&# X0027; Präferenz.

Schlussfolgerung

PAD ist eine weit verbreitete systemische atherosklerotischen Erkrankung mit damit verbundenen hohen kardiovaskulären Morbidität und Mortalität. Symptomatische PAD beeinträchtigt oft einen Patienten&# X0027; s Lebensqualität und unbehandelten Krankheit kann zu Verlust des Beines führen. Trotz der Tatsache, dass PAD kann nicht-invasiv und genau mit dem ABI diagnostiziert werden, bleibt es oft unterdiagnostiziert und unter. Anbieter von Gesundheitsleistungen müssen alle Anstrengungen unternehmen, um die Krankheit in einem frühen Stadium zu erkennen, damit verbundenen Risikofaktoren zu beurteilen und die richtige Pflege langfristigen bieten. Aggressive Management von atherosklerotischen Risikofaktoren, ein strukturiertes Trainingsprogramm, die Verwendung von gerinnungshemmende Mittel und, wenn angegeben, perkutane oder chirurgische Revaskularisation sind die Schlüssel für ein erfolgreiches Management

Zusammenfassung

  • PAD ist eine häufige, aber underrecognized Ursache für Morbidität besonders bei älteren Erwachsenen, die mit Diabetes, und Raucher.
  • Die Risikofaktoren für PAD sind ähnlich wie die Risikofaktoren der Atherosklerose an anderer Stelle; Risikofaktor Änderung ist der Schlüssel für ein erfolgreiches Management und positive Ergebnisse zu erzielen.
  • Obwohl Schaufensterkrankheit das klassische Symptom von PAD ist, sind die überwiegende Mehrheit der Betroffenen asymptomatisch und durch eine abnorme ABI-Wert diagnostiziert.
  • Die Behandlung von Beinbeschwerden gehören Einschreibung in einem überwachten Walking-Programm, die Verwendung von Cilostazol und für ausgewählte Patienten, die perkutane oder chirurgische Revaskularisation.
  • Der primäre Leistungserbringer wird erwartet, dass die meisten Patienten mit PAD zu diagnostizieren und zu verwalten.

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