Die Behandlung von gerd

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Die Behandlung von gerd

LAPAROSKOPISCHE NISSEN
Fundoplication:
TECHNIK

OPERATION
GASTROÖSOPHAGEALE REFLUXKRANKHEIT:
PATIENTENAUSWAHL

Anti-Reflux-Chirurgie ist eine sichere, effektive und preiswerte Alternative zu langfristige medizinische Behandlung von Magen-Reflux-Krankheit (GERD). Drei Faktoren haben zu der jüngsten Zunahme der Popularität der chirurgischen Behandlung beigetragen für Patienten mit GERD leiden:

1. Änderungen in der Technik der Fundoplikatio haben Nebenwirkungen verringert, wie Gas-aufblasen Syndrom auf eine Rate von weniger als 5 Prozent;

2. Verbesserte diagnostische Untersuchungen korrekt die Untergruppe der GERD-Patienten zu identifizieren, die von der chirurgischen Behandlung profitieren werden; und

3. Minimal-invasive Operationstechniken Schmerzen, verkürzt Hospitalisierung verringern und Behinderung nach Fundoplikatio verringern.

Diese Bewertung wird sich auf die Mittel der richtigen Auswahl der Patienten, die am ehesten profitieren von der laparoskopischen Nissen Fundoplikatio als die Behandlung ihrer Magen-Reflux-Krankheit.

PHYSIOLOGIE.

Eine Vielzahl von Mechanismen tragen zur Entleerung der Speiseröhre und der Verhinderung der Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre (Abbildung 1). Diese beinhalten:

1. die schnelle Antrieb der aufgenommenen Nahrung durch die Speiseröhre in den Magen durch die normale Fortpflanzung der Motilität des Ösophagus Wellen;

2. die Kontraktion der Crura der Membran um den unteren Ösophagussphinkter vor jeder Inspiration;

3. die Entspannung des unteren Ösophagussphinkters (LES) in Leitung mit der Ankunft von ingesta an der Magen-Ösophagus-Kreuzung;

4. die Kontraktion des unteren Ösophagussphinkters vor der Kontraktionen des Magenfundus;

5. die ordnungsgemäße Schließung der Gastro-Ösophagus-Klappenventil (wie von Lucius Hill vorgeschlagen);

6. geeignete Magenentleerung; und

7. geeignete Entspannung und Kontraktion des Pylorus.

Ausgleich von jeder dieser Mechanismen können zu den Symptomen führen in der Regel zu GERD zugeschrieben.

PATHOPHYSIOLOGIE

Gastro-ösophagealen Refluxkrankheit (GERD) ist durch eine Vielzahl von Mechanismen verursacht. Motilität des Ösophagus-Erkrankungen können die Symptome durch zwei Mechanismen verursachen. Eine unvollständige Entleerung der Speiseröhre nach der Einnahme von Flüssigkeiten oder Feststoffe können ösophago Reflux ermöglichen. Auch kleine Mengen an Mageninhalt normalerweise Rückfluss in die distale Speiseröhre. Schnelle Entleerung dieses Materials durch die Speiseröhre verhindert Verletzungen der Schleimhaut der Speiseröhre. Verzögerung in aufgrund einer Speiseröhren Motilitätsstörung dieses Materials Entleerung führt jedoch zu Irritationen der Speiseröhre und möglicherweise auf die Empfindung von Sodbrennen oder die Entwicklung von Ösophagitis.

Die crura der Membran Vertrag um den unteren Ösophagussphinkter vor jeder Inspiration. Diese Aktion erhöht die Druckgradienten durch die LES zwischen dem Magen und der Speiseröhre erzeugt. Die Entwicklung einer Hiatushernie bewirkt, dass der LES in das Mediastinum von der Lücke weg zu gleiten. Als Ergebnis kompromittiert der Unterdruck innerhalb des von jeder Inspiration erzeugt Brust der positive Druck durch die LES erzeugt. Darüber hinaus sind die Crura Verträge um den Fundus des Magens statt der LES, die den Beitrag der Aktion des Druckgefälles des LES negiert.

Lucius Hill of Seattle glaubt, dass ein Klappenventil an der GE-Übergang spielt eine wichtige Rolle bei der Prävention von GE Reflux. Verlust des Winkels seiner Kompromisse dieses Ventil zum Rückfluss führt.

Verzögerung bei der Magenentleerung trägt zu GERD. Eine falsche Magenentleerung ermöglicht Ansammlung von Flüssigkeiten und Feststoffe im Magen. Dies kann eine Erhöhung der Magen Drücken oberhalb des durch die LES erzeugten Druck verursachen. Zusätzlich Retention von ingesta im Magen erhöht die Anzahl der Episoden von Reflux nach einer Mahlzeit. Dies kann den Prozentsatz der Zeit erhöhen, die Schleimhaut der Speiseröhre auf einen niedrigen pH-Wert ausgesetzt ist.

Dysfunktion des Pylorus kann GERD verschlimmern. Eine unzureichende Entspannung oder Stenose des Pylorus kann es zu Verzögerungen bei der Magenentleerung führen und wie oben zu Reflux diskutiert beitragen. Im Gegensatz dazu ermöglicht ein inkompetenter Pylorus Reflux von alkalischen Flüssigkeit und Galle. Reflux entweder in die Speiseröhre kann dazu führen, Ösophagitis und die Symptome von GERD.

KANDIDATEN FÜR chirurgische Behandlung von GERD .

Fundoplikatio ist die effektivste Behandlung für GERD. Folglich kann die chirurgische Behandlung für viele Patienten mit GERD leiden angeboten werden. Diese beinhalten:

1. Jeder Patient mit mittelschwerer bis schwerer Symptome von GERD, die eine Lebensdauer von pharmakologischen Therapie zu vermeiden, möchte;

2. Patienten, die Prilosec benötigen für mehr als ein Jahr;

3. Patienten, die weiterhin von den Symptomen von GERD trotz maximaler medikamentöser Therapie zu leiden; und

4. Patienten mit paraösophagealen Hernien.

Diese Liste legt die Gruppe von Patienten, die für eine chirurgische Therapie in Betracht gezogen werden könnten, nicht die kleinere Gruppe, die wahrscheinlich von Fundoplikatio zu profitieren. Diese Kandidaten erfordern weitere Auswertung vor der Empfehlung der chirurgischen Therapie.

Präoperative Bewertung.

Fundoplication Reparaturen zwei einfache mechanische Defekte. Es reduziert eine Hiatushernie (falls vorhanden) und ergänzt die von der unteren Ösophagussphinkters erzeugten Druck. Als Folge davon profitiert sie nur diejenigen Patienten, die Symptome, die durch den Rückfluss von Säure in die Speiseröhre wegen einer Hiatushernie und / oder einer fehlerhaften unteren Schließmuskels der Speiseröhre haben. Es ist nicht korrekt, die anderen Ursachen von GERD. Tatsächlich kann ein Fundoplikatio verschlechtern stark die von Ösophagus-Motilitätsstörungen produziert Symptome. Darüber hinaus stellt Fundoplikatio keine Erleichterung für die vielen Patienten, die an anderen Krankheiten leiden, die die Symptome von GERD zu imitieren. Folglich sollte Fundoplikatio nur für Patienten empfohlen werden, bei denen Symptome von der Rückfluss von Säure durch eine defekte LES verursacht werden. Leider ist eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung ineffektiv bei der Identifizierung dieser Untergruppe von Patienten. Es erweist sich als notwendig, daher auf, Kandidaten für eine Operation zu einer Batterie von fünf Tests unterziehen. Alle Patienten sollten die folgenden vier Tests unterziehen, bevor Fundoplikatio empfohlen:

1. Video Ösophagogramm zur Beurteilung der Motilität des Ösophagus;

2. Oesophagusmanometrie für die Beurteilung der unteren Ösophagussphinkters;

3. 24 Stunden pH-Überwachung eine Korrelation zwischen dem Rückfluss von Säure und dem Beginn der Symptome zu zeigen; und

4. Eine obere gastrointestinale Endoskopie, das Vorhandensein von Komplikationen von GERD wie Ösophaguskarzinom zu identifizieren.

Einige Patienten, bei denen Magenmotilitätsstörungen vermutet werden sollte auch eine Beurteilung der Magenentleerung zu unterziehen. Eine Operation ist nur für Patienten empfohlen, mit BEIDE DEFEKTEM unteren Ösophagussphinkters und eine Korrelation zwischen saurem Reflux und dem Auftreten der Symptome.

Bitte beachten Sie, dass Patienten mit paraösophagealen Hernien Reparatur der Hernie erfordern wegen der hohen Rate von Strangulation des Magens. Sie könnten nicht brauchen, aber eine Fundoplikatio.

Mildernde Umstände.

Mehrere Faktoren neigen dazu, die erhaltenen Ergebnisse mit Fundoplikatio für die Behandlung von GERD (Figur 4) zu kompromittieren. Bei Patienten mit Ösophagus-Motilitätsstörungen zusätzlich sowohl mit einem defekten unteren Ösophagus und einer Korrelation zwischen dem Rückfluss von Säure und dem Auftreten der Symptome, eine volle 360-Grad-Nissen Fundoplikatio ihre Schluckstörung stark verschlechtern kann. Bei diesen Patienten kann eine Teilpackung wie ein Toupet Fundoplikatio insgesamt eine bessere Kontrolle der Symptome zu erreichen. Bei einigen Patienten wird die Speiseröhre so verkürzt, dass der gastroösophagealen Übergang kann nicht in das Abdomen zurückgebracht werden. Diese Patienten erleiden eine hohe Rate der Fehl fundoplications und kann eine Collis Verfahren erfordern, die die Speiseröhre verlängert. Patienten mit Magenausgangsstenose sollte mit einem Magenentleerung Verfahren behandelt werden. Diabetiker mit gastroparesis leiden oft schlechte Ergebnisse mit fundoplications. Patienten mit Karzinomen erfordert Resektion oder andere Formen von palliation. Patienten mit alkalischen oder Galle Reflux kann eine Operation erforderlich, dass die Duodenalinhalt vom Magen ablenkt.

Das Pflücken der SURGEON:

ein Chirurg für Sie Patienten Kommissionierung ist genauso wichtig wie die sorgfältige Auswahl der Patienten für die Operation bei der Bestimmung der Endergebnisse. Die Leistung einer laparoskopischen Nissen Fundoplikatio erfordert die Anwendung einer Vielzahl von neuen Fähigkeiten. Leider sind nur wenige Chirurgen in diesen Techniken geschult. Als Ergebnis ist die Lernkurve für die laparoskopische Anti-Reflux-Operationen noch steiler, als man für die laparoskopische Cholezystektomie beobachtet. Sie sollten überprüfen, dass der Chirurg, auf die Sie Ihren Patienten beziehen sich die New York State Department of Health Leitlinien für credentialing in der laparoskopischen Chirurgie erfüllt. New York State schlägt vor, dass Chirurgen sollten den folgenden Prozess durchlaufen, bevor sie Privilegien gewährt werden, einen neuen laparoskopischen Operation wie einer laparoskopischen Nissen Fundoplikatio durchzuführen:

1. Abschluss eines Kurses akkreditierten CME auf dieser Operation konzentriert;

2. Üben Sie mit der Operationstechnik dieser Operation ersten leblosen mit und leben dann Tiermodellen;

3. Beobachtung eines Experten der Durchführung der Operation;

4. Ein preceptorship, in dem ein Experte scheuert mit dem Anfänger Chirurg während seiner ersten 10 bis 20 Operationen dieser Art. Die Preceptor übernimmt eine aktive Rolle bei der Leistung im Betrieb, weist den Neuling in der Technik des Verfahrens gewährleistet die Sicherheit des Patienten und garantiert die Qualität der Operation; und

5. Ein proctorship, in dem ein von der credentialing Komitee des Krankenhauses ernannt Chirurgen des unerfahrenen Chirurgen nächsten 10 bis 20 unabhängige Operationen (dh ohne die Hilfe eines Lehrers) und Berichte vertraulich der credentialing Ausschuss auf die Fähigkeit des Chirurgen beobachtet den Vorgang auszuführen sicher.

Die Behandlung von Magen-Reflux-Krankheit mit einer laparoskopischen Nissen Fundoplikatio ist eine sichere, effektive und zuverlässige therapeutische Option, wenn sie von einem qualifizierten Chirurgen durchgeführt. Leider sind schlechte Ergebnisse während eines Chirurgen frühe Erfahrung gemeinsam.

ZUSAMMENFASSUNG:

Fundoplication erzielt hervorragende Ergebnisse in 95 Prozent der sorgfältig ausgewählten Patienten. Nur Patienten mit defektem Lower Esophageal Sphincter und einer Korrelation zwischen Rückfluss von Säure in die Speiseröhre und dem Beginn der Symptome sollte chirurgischen Behandlung unterziehen. Identifizierung von dieser kleinen Gruppe von Patienten erfordert umfangreiche präoperative Bewertung, die ein Video Ösophagogramm, Ösophagus-Manometrie, 24-Stunden-pH-Überwachung und eine obere Speiseröhre Endoskopie enthalten sollte. Einige Patienten können auch eine Beurteilung der Magenentleerung erforderlich ist. Empfehlung der Operation basiert auf Anamnese und körperliche Untersuchung allein kann zu einer hohen Rate von schlechten Ergebnisse nach Fundoplikatio führen.

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