Behandlung der Panikstörung …

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Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie tritt häufig bei Patienten in der Primärversorgung. Dieser Artikel bewertet mehrere evidenzbasierte Bewertungen wirksame Behandlungen für Panikstörung. Antidepressiva, die Schwere der Symptome Panik erfolgreich reduzieren und Panikattacken zu beseitigen. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer und trizyklische Antidepressiva sind ebenso wirksam bei der Behandlung der Panikstörung. Die Auswahl der Medikamente basiert auf Nebenwirkungsprofile und Präferenzen des Patienten. Starke Belege für die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie in einer Panikstörung zu behandeln. Hausärzte, die in der kognitiven Verhaltenstherapie nicht geschult sind, können die Patienten mit einer Panikstörung zu Therapeuten mit einer solchen Ausbildung beziehen. Die kognitive Verhaltenstherapie kann allein oder in Kombination mit Antidepressiva zur Behandlung von Patienten mit einer Panikstörung eingesetzt. Benzodiazepine sind effektive Panikstörung Symptome bei der Behandlung, aber sie sind weniger wirksam als Antidepressiva und kognitive Verhaltenstherapie.

Panikstörung ist eine stark beeinträchtigende Krankheit, die bei Patienten in der Primärversorgung üblich ist. Die Diagnose kann schwierig sein, weil die Symptome wie Schmerzen in der Brust und Atemnot auch mit möglicherweise schwerwiegenden Bedingungen verbunden sind. Allerdings richtige Diagnose und Behandlung mit Medikamenten und / oder qualifizierte Therapie kann eine bessere Lebensqualität wiederherzustellen.

Stärke von Empfehlungen

Key klinische Empfehlung

CBT reduziert Panik Häufigkeit und Schwere, und verbessert die globale Funktion bei Patienten mit Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie.

CBT = kognitive Verhaltenstherapie; SSRI = selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer; TZA = trizyklische Antidepressiva.

A = konsistente, qualitativ hochwertige patientenorientierte Beweismitteln; B = inkonsistente oder begrenzte Qualität der patientenorientierten Beweismitteln; C = Konsens, krankheitsorientierte Beweise, übliche Praxis, Meinung oder Fallserie. Siehe Seite 639 für weitere Informationen.

Patienten mit einer Panikstörung haben in der Regel Panikattacken, mit raschem Wirkungseintritt der in Tabelle 1 1 und einer persistenten Sorge aufgeführten Symptome über einen Angriff haben. Attacken treten plötzlich und in der Regel mehr als 10 Minuten dauern (obwohl die Länge der Angriffe ist variabel). Sie können ein bis mehrmals pro Woche auftreten, in der Regel unvorhersehbar und kann mit dem Patienten interferieren&# X2019; s normalen Aktivitäten und work.2 Obwohl oft Panikstörung chronisch ist, die Häufigkeit der Angriffe und die damit verbundenen Symptome (zum Beispiel Depression, Vermeidungsverhalten) kann Wachs und schwinden.

DSM-IV-Kriterien für Panic Attack

Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von American Psychiatric Association. Diagnostisches und Statistisches Handbuch der Geistigen Störungen. 4. Aufl. Text Revision. Washington, D. C. American Psychiatric Association, 2000: 432.

Panikstörung, wie sie in der Diagnostischen und Statistischen Manual of Mental Disorders definiert. 4. Aufl. (DSM-IV), bei 1 bis 3 Prozent der Bevölkerung an einem bestimmten Punkt in ihrem lives.3 Diese Patienten jedoch Ressourcen im Gesundheitswesen zu einem unverhältnismäßig hohen Maße nutzen. Psychiatrische Fall Findungs ​​Studien4. 5 von Patienten Notaufnahmen mit Schmerzen in der Brust präsentiert festgestellt, dass 17 bis 25 Prozent dieser Patienten auch die Kriterien für die Panikstörung erfüllt. In einer großen multizent Studie6 der medizinischen Grundversorgung Praktiken, lag die Prävalenz von Panikstörung von 1 bis 6 Prozent über Studienzentren.

Panikstörung tritt häufig bei Patienten mit Platzangst (26 Prozent) oder soziale Phobie (33 Prozent), die über die soziale Interaktion und performance.2 etwa ein Drittel der Patienten weit verbreitete Angst schließt mit einer Panikstörung gedrückt wird, und ein in fünf Versuchen suicide.7 Obwohl Patienten mit einer Panikstörung kann mit Alkohol selbst zu behandeln, Missbrauch die Lebenszeitprävalenz von Alkohol und Substanz in dieser Gruppe nicht signifikant anders als in der allgemeinen population.8 mit ihrer Reihe von somatischen und affektiven Probleme, Patienten mit einer Panikstörung können einige sein der komplizierten und zeitraubenden Patienten in einer Primärversorgung.

Entwicklung der Panikstörung

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Wie Paniksymptome entwickeln? Eine Phobie der inneren Empfindungen wird gedacht, um den Patienten zu fahren&# X2019; s Vermeidungsverhalten. Neben neurochemischen und genetische Modelle für die Erkrankung, haben einige Forscher ein kognitives Modell vorgeschlagen, bei der die Patienten lernen, Gedanken und Emotionen als körperliche Symptome falsch zu interpretieren. Zum Beispiel eine Frau, die Angst hat, allein gelassen wird, als ihr Mann für die Arbeit verlässt kann, dass die Angst erleben physiologisch (z Atemnot, Schwitzen), die wiederum macht sie mehr Angst haben (&# X201C; Was ist los mit mir?&# X201D;), die Vertiefung der Spirale und führt zu mehr Symptome. Eine andere Theorie ist, dass die Patienten eskalieren sonst gutartige Körperempfindungen in Panikattacken (das Verhaltensmodell). Zum Beispiel beschleunigt ein Mann, dessen Herzfrequenz, wenn er das Gefühl eskalieren und die daraus resultierende Angst in die Schmerzen in der Brust eines wütend wird &# X201C; Herzinfarkt.&# X201D; Beide Beispiele zeigen die Patienten&# X2019; s Phobie der inneren Empfindungen.

Behandlung

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Patienten mit einer Panikstörung Optionen mehrere Behandlung haben. welche Behandlung Bestimmung ist am besten für einen bestimmten Patienten durch eine gemeinsame Entscheidungsprozess zwischen dem Patienten und Arzt durchgeführt wird. Eine vorgeschlagene Ansatz zur Behandlung ist in Abbildung 1 dargestellt.

Die Behandlung von Patienten mit Panikstörung

Algorithmus für die Behandlung von Panikstörung. (DSM-IV = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Aufl .; CBT = kognitive Verhaltenstherapie.)

Die Behandlung von Patienten mit Panikstörung

Algorithmus für die Behandlung von Panikstörung. (DSM-IV = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Aufl .; CBT = kognitive Verhaltenstherapie.)

ANTIDEPRESSIVA

Antidepressiva wurden Angriffe gezeigt Panik Schwere zu verringern, zu beseitigen, und verbessern die allgemeine Qualität-of-Life-Maßnahmen bei Patienten mit Panik disorder.3 Zwei aktuelle Meta-analyses9. 10 festgestellt, dass selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) und trizyklische Antidepressiva (TZA) sind ebenso wirksam bei der Verringerung der Panik Schwere und die Zahl der Angriffe. In diesen Studien wurden 61 Prozent der Patienten waren panic frei nach sechs bis 12 Wochen der Behandlung im Vergleich zu 41 Prozent der Kontrollpatienten. Diese Studien unterscheiden, ob SSRIs sind besser verträglich als TZA. Eine frühere Meta-analysis11 gefunden SSRIs überlegen TZA zu sein. Doch in der zweiten Studie wegen seiner Nichtberücksichtigung für Publikations-Bias (das heißt die größere Wahrscheinlichkeit, dass kleine Studien finden keinen Unterschied zwischen den Behandlungen wird nicht veröffentlicht) zu hoch angesetzt worden, um die Vorteile von SSRIs haben.

Tabelle 2 12 Listen Dosierung und Kosteninformationen für die Antidepressiva, die in randomisierten kontrollierten Studien (RCT) bewährt haben sich bei der Behandlung der Panikstörung wirksam zu sein. Die Wahl von Antidepressiva sollten auf Nebenwirkungsprofile und Präferenzen des Patienten basieren. Monoaminoxidase-Inhibitoren sind auch wirksam bei der Behandlung von Panikstörung, aber ihre Verwendung wird durch Sicherheitsbedenken eingeschränkt.

Medikamente in der Behandlung der Panikstörung

SSRI = selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer; TZA = trizyklische Antidepressiva.

Einige Informationen aus Referenz 12.

Kognitive Verhaltenstherapie

In den CBT Studien waren durchschnittlich 73 Prozent der behandelten Patienten Panik frei bei drei bis vier Monate, im Vergleich zu 27 Prozent der Patienten im Kontrollarm (number needed to, 2 behandeln), 13 und 46 Prozent der behandelten Patienten blieb Panik frei bei zwei years.14 Obwohl diese Statistiken sind beeindruckend, repräsentieren sie Studien in ausgewählten Populationen, die nicht typisch für allgemeine Praxis Patienten widerspiegeln. CBT erscheint langfristig wirksam zu sein (Studien zwischen sechs Monaten bis neun Jahren reichten) .13. 14. 17 Allerdings sollten diese Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden; der Verlust von Patienten, unbekannte Rolle anderer Therapien bei der Aufrechterhaltung der Remission zu Follow-up, und der Mangel an Intention-to-treat-Analysen in vielen Studien, die die Zuverlässigkeit von CBT begrenzen, wenn sie allein verwendet werden.

Self-Directed CBT

Wenn Verweisung für formale CBT isnotanoption, selbstgesteuertes CBT Videos und Bücher wurden in kontrollierten Studien als wirksam erwiesen, 18 jedoch weniger als Standard-CBT.19 Mindestens ein minimaler Kontakt mit einem Therapeuten ist notwendig, Panik zu reduzieren Clum symptoms.20&# X2019; s21 Der Umgang mit Panik: Ein Drug-Free Ansatz zur Bewältigung Angst-Attacken ist ein weithin verfügbar Selbsthilfe-Buch, das in RCTs untersucht wurde.

Alkoholkonsum und CBT

Einige Patienten mit einer Panikstörung, vor allem Männer, neigen dazu, sich selbst zu behandeln mit Alkohol, der mit der Therapie stört. Eine einzelne study22 von alkoholkranken Patienten mit einer Panikstörung festgestellt, dass die Zugabe von CBT zu einem Alkohol-Behandlungsprogramm war nicht wirksamer als Alkohol-Behandlung allein Panik Symptome zu reduzieren.

ANTIDEPRESSIVA PLUS CBT

Obwohl die Daten zeigen, dass Anti-Depressiva und allein CBT bei der Behandlung von Panikstörung wirksam sind, bleibt unklar, ob eine Behandlungsmethode mit dem anderen überlegen ist. Mehrere Meta-analyses14. 15 legen nahe, dass Antidepressiva sind weniger wirksam als CBT Panik Symptome verringert; Allerdings haben diese Studien schweren Konflikt methodologic flaws.23 Studien darüber, ob Antidepressiva mit CBT kombiniert die Ergebnisse verbessert. Insgesamt produziert eine Kombination aus Antidepressiva und irgendeine Form von CBT den größten Nutzen in Meta-Analysen von kurzfristigen studies.24. 25 Die Ergebnisse einer neueren study26 darauf hingewiesen, dass CBT und Antidepressiva zunächst während der Therapie etwas effektiver war, aber nachdem alle Therapien abgebrochen wurden, Patienten, die CBT allein oder CBT plus Placebo hatte bessere Ergebnisse als Patienten kombiniert CBT und Antidepressiva verwendet.

Studien auch widersprüchlich sind, wie lange Antidepressiva-Therapie fortzusetzen (mit oder ohne CBT). Studien haben eine relativ niedrige Rezidivrate nach sechs Monaten Antidepressivum therapy.27 Darüber hinaus gezeigt, fortgesetzt Antidepressiva-Therapie über sechs Monate hinaus nicht verringert Rezidiv rates.28 Eine kürzlich Studie29, die zur Nachbehandlung Therapie kontrolliert nach CBT keinen Unterschied in der Rezidivraten gefunden, nachdem Fortsetzung oder Abbruch Antidepressiva. Jedoch war diese Studie zu klein potentiell wichtige Unterschiede in den Ergebnissen zu erkennen.

BENZODIAZEPINE

Benzodiazepine sind ebenso wirksam wie Antidepressiva panic Symptome und Häufigkeit der Angriffe zu reduzieren, sind gut verträglich und haben einen kurzen Ausbruch von action.14. 30 kann jedoch Benzodiazepine depression25 verursachen und sind mit negativen Wirkungen bei der Verwendung im Zusammenhang und nach dem Absetzen von therapy.3 Sie auch weniger gut abschneiden als Antidepressiva in anderen Ergebnisse Maßnahmen wie globale functioning.15 Patienten mit Panikstörung und vorbestehenden comorbid Depression, die behandelt mit Benzodiazepinen haben schlechtere Ergebnisse als Patienten gefunden antidepressants.31 Eine gute Qualität RCT32 war, dass die Zugabe von 0,5 mg Clonazepam führte zu 100 mg Sertralin pro Tag dreimal täglich in weniger schwere Symptome und weniger Panikattacken bei einer Woche ( 41 gegenüber 4 Prozent mit Sertralin allein), aber nicht in vier Wochen. Bei Patienten, die bereits sind, können Benzodiazepine für Panikstörung, die Zugabe von CBT Einnahme helfen, eine geringe Schwere der Panik Symptome halten, wenn das Benzodiazepin discontinued.33 ist

Ansatz für die Patienten

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Bis Forschung besser Ermittelt wird spontan welche Untergruppe von Patienten überweisen, sollten die Ärzte alle Patienten, die die DSM-IV-Kriterien für Panikstörung erfüllen, vor allem diejenigen, deren Lebensqualität durch soziale Vermeidung oder Agoraphobie betroffen. Anti-Depressiva allein sind hoch wirksam bei Angriffen zu verringern und die Verbesserung der Funktion, mit SSRI und TZA gleiche Wirksamkeit zeigt. Jede Klasse von Antidepressiva hat Nebenwirkungen und die Patienten&# X2019; Einhaltung der Therapie hängt von ihrer Toleranz gegenüber diesen Effekten. Antidepressiva-Therapie sollte für mindestens sechs Monate andauern, nachdem der Patient beschwerdefrei ist. Wenn das Antidepressivum unterbrochen wird, sollte der Patient genau verfolgt werden erneute Auftreten von Angstsymptome zu erkennen, bevor sie sich debilitating.27

Hausärzte können wollen Patienten mit Panikstörung zu einer kognitiven Verhaltenstherapeuten für vier bis 15 Sitzungen von CBT zu beziehen, idealerweise mit Belichtungstechniken. Obwohl langfristige Daten fehlen, ist es wahrscheinlich, dass Antidepressiva-Therapie kombiniert und CBT profitiert der Patient mehr als jede einzelne Behandlungsmethode alleine und bietet die Möglichkeit, das Antidepressivum von Absetzen. Benzodiazepine sind wirksam für die kurzfristige Stabilisierung und langfristige Verwaltung von Paniksymptome. Sie sind jedoch schlechter als CBT und Antidepressiva in Bezug auf die Patienten Behinderung und als Brücke zu anderen Therapien verwendet werden. CBT kann bei Patienten Absetzen der medikamentösen Therapie erleichtern bereits Benzodiazepine nehmen. Selbsthilfe Videobänder oder Lesematerialien wirksam sind, wenn sie mit mindestens minimal kognitive Therapie kombiniert. Alkoholische Patienten sollten für übliche Alkoholbehandlung bezeichnet werden.

Literatursuche Methodik

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Die Autoren und ein Bibliothekar vertraut mit der medizinischen Literatur durchsuchte die Cochrane Database of Systematic Reviews, BMJ&# X2019; s Clinical Evidence, die Datenbank von Abstracts von Bewertungen von Effekten, Evidence-Based Medicine Reviews, MEDLINE (1966 bis 2003), Web of Science und Psych-Lit für Meta-Analysen und RCTs, die Suchbegriffe mit &# X201C; Panikstörung&# X201D; und &# X201C; Panikattacken.&# X201D; Die Gültigkeit aller Meta-Analysen und systematischen Übersichtsarbeiten wurde mit Kriterien für die Beurteilung der Nützlichkeit von Übersichtsartikeln an der McMaster University entwickelt wurde. Wenn ein guter Qualität Überprüfung für eine bestimmte Therapie starke Anhaltspunkte dafür, nur neuere RCTs dieser Therapien gelesen wurden. Wenn kein gültiges Meta-Analyse bestanden, führten die Autoren eine einzelne RCTs. Nur RCTs, die Ergebnisse potenziell wichtig für die Patienten (zum Beispiel Panik Häufigkeit, Schwere, Depression, Angstwerte, die globale Funktion) bewertet wurden in die Analyse einbezogen. Keine Anstrengung wurde gemacht, nicht veröffentlichte Daten zu finden.

Die Autoren

PETER HAM, M. D. ist ein fakultäts Entwicklung Mitarbeiter in der Abteilung für Allgemeinmedizin an der University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, wo er seinen Abschluss in Medizin erhielt, absolvierte eine Familie Medizin Residency und diente als Chief resident.

DAVID B. WATERS, PH.D. ist ein Kinderpsychologe mit Fachausbildung in der Familie und Familientherapie. Er ist der Ruth E. Murdaugh Professor of Family Medicine, Leiter der Verhaltensforschung und Direktor der Stress in der Familie Klinik an der University of Virginia School of Medicine. Er hat gemeinsame Berufungen in der psychiatrischen Medizin und Psychologie an der University of Virginia.

M. NORMAN OLIVER, ist M. D. Associate Dean für Vielfalt und Assistant Professor für Familienmedizin, Gesundheitsprüfung Wissenschaften und Anthropologie an der University of Virginia. Dr. Oliver ist auch Direktor der University of Virginia Center for Minority Gesundheit zu verbessern. Er erhielt seinen medizinischen Abschluss an der Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, wo er auch eine Familie Medizin Residency abgeschlossen.

Adresse Korrespondenz Peter Ham, M. D. University of Virginia School of Medicine, Department of Family Medicine, P. O. Box 800729, Charlottesville, VA 22908 bis 0729 (E-Mail: ph2t@virginia.edu). Nachdrucke sind von den Autoren nicht zur Verfügung.

Die Autoren danken Karen Ritter, M.S.L.S. für die Unterstützung bei der Literaturrecherche.

LITERATUR

1. American Psychiatric Association. Diagnostisches und Statistisches Handbuch der Geistigen Störungen. 4. Aufl. Text Revision. Washington, D. C. American Psychiatric Association, 2000.

21. Clum GA. Der Umgang mit Panik: eine drogenfreie Ansatz mit Angst-Attacken zu tun haben. Pacific Grove, Kalifornien. Brooks / Cole, 1990.

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