Tratamiento del cancer de huesos

Tratamiento del cancer de huesos

Tratamiento del cancer de huesos

Información general sobre el Retinoblastom

Por fortuna, el cáncer en niños y adolescentes es poco frecuente, aunque la incidencia general de cáncer infantil ha aumentado paulatinamente seit 1975 [1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar ein centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la Adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario es de insbesondere importancia para el manejo del Retinoblastom; este Incorpora la pericia de los siguientes profesionales de la atención de la Salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados de Apoyo y la rehabilitación que les permita alcanzar una supervivencia y calidad de vida OPTIMAS:

  • Oftalmologo experto en el tratamiento de niños con Retinoblastom.
  • Médico de atención primaria.
  • Subespecialistas en cirugía Pediátrica.
  • Radiooncólogos.
  • Oncólogos / hematólogos Especializados en Medicina Pediátrica.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Especialistas en enfermería Pediátrica.
  • Trabajadores sociales.

(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de Apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de Apoyo).

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los Centros de Oncología Pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil. [2] En estos centros de Oncología Pediátrica, se dispone de Estudios o Ensayos clínicos para la mayoria de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos a la mayoria de los pacientes y sus familias. Los Ensayos clínicos para adolescentes y niños con cáncer, por lo allgemeinen se diseñan con el fin de comparar un tratamiento presuntamente mejor con el que se tratamiento acepta en el presente como estándar. La mayoria de los avances logrados en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se han logrado Medi Ensayos clínicos. Para Bürgermeister información sobre Ensayos clínicos en curso, consultar el Portal de Internet del NCI.

El Retinoblastom es un cáncer infantil poco frecuente que Exige una cuidadosa integración de la atención multidisciplinaria. El tratamiento del Retinoblastom tiene como objetivo salvar la vida del paciente y preservar la visión útil, y, por lo tanto, debe ser personalizado. El tratamiento del Retinoblastom intraokularen ha evolucionado hacia un enfoque más adaptado al riesgo, que tiene como objetivo reducir al mínimo la exposición sistémica a los fármacos, la optimización de la Administración de fármacos oculares y la preservación de la visión útil. Para los pacientes que presentan Retinoblastom extraocular, es necesario un tratamiento con quimioterapia intensiva, incluyendo la consolidación con quimioterapia de dosis alta y rescate de células madre hematopoyéticas. Aunque la mayoria de los pacientes con enfermedad orbitaria y una gran proporción de pacientes con Metastasierung sistémicas fuera del sistema nervioso zentrale se pueden curar, el pronóstico para los pacientes con enfermedad intracraneal es desalentador.

incidencia

El Retinoblastom es un Tumor relativamente poco frecuente en la niñez; se Orig de la Retina y Vertre alrededor de 3% de los cánceres en los niños menores de 15 años.

El Retinoblastom es un cáncer que afecta ein niños muy pequeños; dos TERCIOS de todos los casos de Retinoblastom se diagnostican antes de los 2 años y 95% de los casos se diagnostican antes de los 5 años. [5] En consecuencia, si bien el cálculo de la incidencia anual de los Estados Unidos es de aproximadamente 4 casos por millón de niños menores de 15 años, la incidencia anual Ajustada por edad de niños de 0 a 4 años es de 10 a 14 casos por millón (alrededor de 1 en 14,000-18,000 Nacidos vivos).

Características anatómicas

El Retinoblastom surge de la Retina y suele crecer debajo de esta y hacia el cuerpo Vitreo. El compromiso de las membranas oculares y el nervio óptico se produzieren en la medida en que el Tumor avanza durante una sucesión de Situaciones. La invasión de la coroides es frecuente, aunque la aparición de invasión MASIVA habitualmente se limita a la enfermedad avanzada. Después de la invasión de la coroides, el Tumor gana acceso a la circulación sistémica y crea la posibilidad de Metastasierung. El Avance progresivo ein través de las membranas oculares conduce a la invasión de la esclerótica y la órbita. En la porción delantera, que el Tumor eindringen la cámara anterioren puede acceder a la circulación sistémica ein través del Canal de Schlemm. El Avance ein través del nervio óptico y más allá de la lámina cribosa aumenta el riesgo de diseminación sistémica y al sistema nervioso Zentral (SNC).

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Figura 1. Anatomía del ojo de la que se Beob la parte Außen e Interieur, incluso el párpado, la pupila, la esclerótica, el Iris, el cuerpo ziliäre, el Canal de Schlemm, la córnea, el lente, el Humor Vitreo, la Retina, la coroides, el nervio óptico y la lámina cribosa. El Humor Vitreo es un gel que llena el centro del ojo.

Presentación clínica

La edad en el momento de la presentación se correlaciona con la lateralidad; los pacientes presentan enfermedad bilateral ein una más edad joven, por lo General de los primeros 12 meses de vida. La mayoria de los casos se presenta con Leukokorie, que se Beob ocasionalmente por primera vez después de que se toma una fotografía con Blitz. El Schielen es el Segundo signo de presentación más frecuente y, por lo gewöhnlichen, se correlaciona con compromiso Makula. Los tumores intraoculares muy Avanzados se presentan con dolor, Glaukom o buftalmia. A medida que el Tumor avanza, los pacientes pueden presentar enfermedad orbitaria o metastásica. Las Metastasierung se presentan en el SNC o en forma sistémica (con frecuencia, en los huesos, la Medula Osea y el hígado).

Evaluación Diagnostica

El diagnóstico de Retinoblastom intraokularen habitualmente se realiza sin Firmung Patológica. Para examinar toda la Retina, es necesario un examen con anestesia con una pupila dilatada al Máximo e indentación escleral. Se debe obtener una documentación muy detallada sobre el número, la ubicación y el tamaño de los tumores, la presencia de desprendimiento de Retina y de líquido subretiniano, y de semillas subretinianas y vítreas. Otros estudios con imágenes Sohn la ecografia Augen bidimensional y la imaginología por resonancia magnética (IRM) (que se Prefiere a la tomografia computarizada [TC] para evitar la exposición a la radiacion). Estos estudios con imágenes Sohn importantes para evaluar la extensión extraocular y diferenciar un Retinoblastom de otras causas de Leukokorie.

También es necesario evaluar la presencia de la enfermedad metastásica para ser considerado en el subgrupo de pacientes con sospecha de extensión extraocular Medi imágenes o características patológicas de Riesgo alto en el ojo enucleado (es decir, invasión MASIVA de la coroides o compromiso de la esclerótica o el nervio óptico más allá de la Lamina cribrosa). Los pacientes que estas presentan características patológicas en el ojo enucleado tienen un riesgo alto de Metastasierung. En estos casos, se puede realizar una centellografía Osea, aspirados de la Medula Osea y biopsias, así como una punción Lenden.

Se recomienda la orientación genética para todos los pacientes de Retinoblastom.

Formas heredables y no heredables de Retinoblastom

El Retinoblastom es un Tumor que se presenta en formas heredables (25-30%) y keine heredables (70-75%). La enfermedad heredable se definieren por la presencia de una mutación de Línea Keim- en el gen RB1. Esta mutación en la Línea Keim- se puede haber heredado de un Vorläufer afectado (25% de los casos) o puede haber sucedido en una célula Keim- antes de la concepción o en el utero durante la embriogénesis TEMPRANA en pacientes con enfermedad esporádica (75% de los casos). La presencia de antecedentes familiares positivos, o enfermedad bilaterale o multifokale puede indicar enfermedad heredable.

El Retinoblastom hereditario se puede manifestar como enfermedad einseitige o bilateral. La penetrancia de la mutación del RB1 (Lateralidad, edad en el momento del diagnóstico y número de tumores) probablemente depende de modificadores genéticos parallel laufenden, como MDM2 y MDM4 .[6, 7] Se vermuten que todos los niños con enfermedad bilateralen y aproximadamente 15% de los pacientes con enfermedad einseitigen tienen la forma heredable, ein pesar de que solo 25% tienen un padre afectado.

En el caso del Retinoblastom heredable, los tumores tienden ein diagnosticarse ein una edad más TEMPRANA que en la forma kein heredable de la enfermedad. El Retinoblastom unilateral en niños menores de 1 año Plantea la sospecha de una enfermedad heredable, mientras que los niños mayores con un Tumor unilateral es más que wahrscheinlich Presenten la forma kein heredable de la enfermedad. [8]

El Panorama tatsächlichen de las características genómicas del Retinoblastom se orienta por las alteraciones en RB1 que producen inactivación bialélica. [9, 10] Una causa poco frecuente de inactivación de RB1 es la cromotripsis, que puede ser difícil de detectar con Métodos convencionales. [11] Otros cambios genómicos repetidos que se presentan en una pequeña Minoria de los pacientes Sohn la mutación o deleción en BCOR. la amplificación de MYCN y la amplificación de OTX2 .[9 -11] En un estudio de 1,068 casos de tumores unilaterales de Retinoblastom nicht vertraut, se notificó que un PORCENTAJE pequeño de casos (aproximadamente 3%) carecían de pruebas de pérdida de RB1. Aproximadamente la mitad de estos casos que no presentaban pérdida de RB1 (CASI 1,5% de todos los casos de Retinoblastom nicht vertraut de tipo unilateral) exhibió amplificación de MCYN .[10] En un segundo informe se confirmó un caso de Retinoblastom con RB1 natürliche y expresión de la proteína RB1 que exhibió amplificación de MYCN .[11]

Vigilancia posterior al diagnóstico

Los niños con una mutación en la Línea de Keim- RB1 pueden continuar presentando tumores nuevos Durante unos pocos años después del diagnóstico; por esta razón, es necesario examinarlos con frecuencia. Con frecuencia, los Exámenes se realizan cada 2 a 4 meses Durante por lo menos 28 Monate. [12] El intervalo entre Exámenes se basa en la estabilidad de la enfermedad y la edad del niño (es decir, visitas menos frecuentes a medida que el niño crece).

Una proporción de los niños que presentan Retinoblastom unilateral, con el tiempo, presentarán la enfermedad en el ojo opuesto. Se realizan Exámenes Periódicos del ojo keine afectado hasta que se bestimmen el estado de la Línea Keim- del gen RB1 .

Pruebas y orientación genética

Para deter si un paciente de Retinoblastom tiene una mutación en el gen RB1. se pueden examinar muestras de sangre o del Tumor. Una vez que se identifique la mutación genética del paciente, se pueden examinar otros miembros de la familia para detectar directamente la mutación. El gen RB1 se ubica dentro de la banda q14 del cromosoma 13. La secuenciación de Exons por Exons del gen RB1 demuestra una mutación en la Línea Keim- en 90% de los pacientes de Retinoblastom hereditario. [13]

Aunque un hallazgo positivo con la tecnología tatsächliche confirma la predisposición, negativo un resultado kein puede descartarla Totalmente. [14] Para llevar ein cabo una evaluación genética completa del gen RB1. puede ser un necesario ensayo de pasos múltiples que incluya lo siguiente: [14]

  • Secuenciación del ADN para identificar mutaciones dentro de los exones codificadores y las regiones intrónicas de flanqueo inmediatas.
  • Análisis con la Técnica de südlichen para describir reordenamientos genómicos.
  • Análisis de trascripción para describir posibles empalmes de mutaciones enterradas dentro de los intrones.

En casos de mosaicismo somático o anomalías citogenéticas, es posible que las mutaciones no se detecten con facilidad y pueden ser necesarias técnicas más exhaustivas, como la cariotipificación, la amplificación múltiple dependiente de la ligasa con sonda, hibridación fluorescente in situ y un análisis de metilación del activador de RB1.

La ausencia de mutaciones detectables en RB1 en algunos pacientes indica que puede haber Mecanismos subyacentes Alternos en la formación de un Retinoblastom. [15] aproximadamente 3% de los casos de Retinoblastom einseitige keine hereditario keine Tienen alteraciones somáticas en RB1. En la mitad de estos casos, se notificaron grados altos de amplificación de MYCN ; estos pacientes tenían características histológicas distintivas y Dinámicas, y una mediana de edad de 4 meses en el momento del diagnóstico. [10] En otro pequeño subconjunto de tumores sin mutaciones somáticas que se pueden detectar en RB1. la cromotripsis inactiva el gen RB1 .[11]

La orientación genética es una parte Integral del tratamiento de pacientes de Retinoblastom y sus familias, independiente de la presentación clínica; la orientación ayuda a los Padres ein entendre las consecuencias genéticas de cada forma de Retinoblastom y a calcular el riesgo de la enfermedad en los miembros de la familia. [13] Sin embargo, la orientación genética kein siempre es sencilla. Aproximadamente 10% de los niños con Retinoblastom presentan mosaicismo Genetico somático, que contribuye a la dificultad de la orientación genética. [16] (Para Bürgermeister información en alemán, consultar los sumarios del PDQ sobre Evaluación y orientación genética del riesgo de cáncer y Aspectos Generales de las características genéticas del Krebs-).

Debido al pronóstico adverso del Retinoblastom trilateralen, los Exámenes de detección con neuroimágenes hasta 5 años edad es una práctica común en el seguimiento de los niños con la forma hereditaria de la enfermedad. (Para Bürgermeister información, consultar la sección de este sumario sobre Retinoblastom trilateral).

Mortalidad relacionada con el Retinoblastom

Si bien el Retinoblastom es una enfermedad muy heilbar, el reto para aquellos que tratan el Retinoblastom es preservar la vida y prevenir la pérdida de un ojo, la ceguera y otros efectos Gräber del tratamiento que reducen la longevidad o la calidad de vida del paciente. Con las mejoras en el diagnóstico y el manejo del Retinoblastom en las Últimas Decadas, el Retinoblastom metastásico se Beob con menor frecuencia en los Estados Unidos y otras naciones desarrolladas. Como resultado, otras causas de mortalidad relacionada con el Retinoblastom en la primera década de la vida y las siguientes, como el Retinoblastom trilateralen y las Neoplasien subsiguientes (NS), se han convertido en contribuyentes importantes de la mortalidad relacionada con el Retinoblastom. La defunción por una NS es la causa de muerte más común y contribuye en más de 50% a las muertes de pacientes de enfermedad bilateral. [17] En los Estados Unidos, antes del advenimiento de la quimiorreducción como medio para tratar la enfermedad hereditaria o bilateral, el Retinoblastom trilateralen contribuyó en más de 50% a la mortalidad relacionada con el Retinoblastom en la primera década después del diagnóstico. [18]

Retinoblastom trilateralen

El Retinoblastom trilateralen es un síndrome bien reconocido que se presenta de 5 a 15% de los pacientes con la forma hereditaria del Retinoblastom; se definieren Medi la formación de un Tumor neuroblástico en la Línea Medien intracraneal y, por lo Allgemeinen se presenta entre los 20 y 36 meses de vida. [19]

Dado el pronóstico adverso del Retinoblastom trilateralen y el intervalo corto entre el diagnóstico de Retinoblastom y la aparición de la enfermedad trilateralen, el uso rutinario de Exámenes de neuroimaginología podría detectar la mayoria de los casos en los dos primeros años del diagnóstico inicial. Aunque no es claro si el diagnóstico temprano puede afectar la supervivencia, se ha recomendado realizar Exámenes de detección con IRM cada 6 meses Durante 5 años para quienes se vermuten que tienen enfermedad hereditaria o aquellos con enfermedad einseitigen y antecedentes familiares positivos. [19] En generell se Evitan las Exploraciones por TC como Métodos de detección de rutina en estos niños debido al riesgo percibido de la exposición a la radiacion ionizante. En el momento del diagnóstico, los pacientes sin sintomas de un Tumor intracraneal tienen un mejor desenlace que los pacientes con sintomas. [19]

Aproximadamente 5 a 10% de los niños con Retinoblastom hereditario presenta quistes en la glándula Zirbeldrüse detectados por IRM; estas anomalías císticas se deben distinguir del Pineoblastom que un normal Retinoblastom trilateralen definieren. [20, 21]

Neoplasien subsiguientes

Los Sobrevivientes de Retinoblastom tienen un riesgo alto de presentar una NS. Los factores que influyen en este riesgo Sohn los siguientes:

  • Retinoblastom hereditario. Los pacientes de Retinoblastom hereditario tienen un aumento marcado de la incidencia de NS, que es independiente del tratamiento con radioterapia. [17, 22, 23] Puede haber una posible relación entre el tipo de mutación en RB1 y la incidencia de NS; la pérdida completa de actividad en RB1 se relaciona con una incidencia más alta de NS. [24] Con el aumento de la supervivencia de los pacientes de Retinoblastom hereditario, se ha hecho evidente que ellos también están en riesgo de cánceres epiteliales tarde de la edad adulta. Se ha descrito un marcado aumento de mortalidad por cáncer de Pulmon, vejiga y otros cánceres epiteliales. [25, 26] Entre los Sobrevivientes de Retinoblastom con la forma hereditaria, aquellos con una mutación heredada de la Línea Keim- tienen un riesgo levemente más alto de NS que aquellos con una mutación de novo ; este aumento parece ser más importante para el Melanom. [27]
  • Tratamiento previo del Retinoblastom con radioterapia. Se notificó que la incidencia acumulada de NS es de 26% (± 10%) en pacientes kein irradiados y de 58% (± 10%) en pacientes irradiados 50 años después del diagnóstico de Retinoblastom -una tasa anual de alrededor de 1% — . [28] Sin embargo, en Estudios más Recientes, en los que se analizaron cohortes de pacientes tratados con Planificación y técnicas de Administración más avanzadas de radiacion, se notificaron tasas de alrededor de 9,4% en pacientes kein irradiados y de 30, 4% en pacientes irradiados. [29] En un estudio sin aleatorización en el que se compararon dos cohortes contemporáneas de pacientes de Retinoblastom hereditario tratados con terapia con fotones (n = 31) o terapia con Protonen (n = 55), la incidencia acumulada a 10 años de NS fue significativamente diferente en los dos grupos (0% para la radiacion con Protonen vs. 14% para la radiacion con fotones, P = 0.015). [30] Se necesitará un seguimiento más largo para definir mejor el riesgo de NS relacionadas con la radiacion con Protonen.
  • Edad en el momento de la radioterapia. El riesgo de NS parece depender de la edad del paciente en el momento en que se Verwal la radioterapia de haz externo; en Insbesondere en niños menores de 12 Monate; además los tipos histopatológicos de NS pueden estar afectados por la edad. [29, 32, 33] Estos datos respaldan la presencia de una predisposición genética a los Sarkome de tejido blando, además del riesgo de Osteosarkom. [31]
  • Neoplasien subsiguientes previas. Quienes sobreviven a una NS tienen un riesgo siete veces Bürgermeister de presentar otra NS. [34] El riesgo aumenta tres veces más para los pacientes tratados con radioterapia. [35]
  • Se Indico un aumento de la incidencia de leucemia mieloide aguda en niños con Retinoblastom hereditario; sin embargo, no se dispone de pruebas que tal respalden afirmación [36]. [37] [Grado de comprobación: 3iiiA] De 245 que recibieron etopósido, Solo uno Presento leucemia promielocítica aguda después de 79 Monate [36].

    No hay un aumento claro de NS en pacientes de Retinoblastom sin una mutación en la Línea Keim- más allá del aumento Relacionado con el tratamiento. [28, 38]

    La supervivencia a partir de NS es definitivamente subóptima y varia ampliamente entre los Estudios. [22, 25, 38 -41] Sin embargo, con los avances en el tratamiento, ES grundlegende que Todas las NS se traten con intención de curar. [42 ]

    Efectos tardíos del tratamiento del Retinoblastom

    Como se indicara más arriba, los pacientes de Retinoblastom hereditario tienen un aumento de la incidencia de NS. (Para Bürgermeister información, consultar la sección de este sumario sobre Neoplasien subsiguientes). Otros efectos tardíos que se pueden presentar después del tratamiento del Retinoblastom Sohn los siguientes:

    • Disminución del crecimiento orbitario. El crecimiento orbitario disminuye, en cierta medida, después de la enucleación; sin embargo, el efecto de la enucleación en el volumen orbitario puede ser menor después de la colocación de un implante orbitario. [43]
    • Deficiencia del campo visuell. Los pacientes de Retinoblastom presentan una variedad de efectos tardíos visuales ein largo plazo después del tratamiento de su enfermedad intraokularen. Estos defectos se relacionan con el tamaño del Tumor, su ubicación y el método de tratamiento. [44]

    Se realizó un estudio sobre la agudeza visuelle después del tratamiento con quimioterapia sistémica y terapia Oftalmica local en 54 ojos de un total de 40 niños. Después de una media de seguimiento de 68 Monate, 27 ojos (50%) tuvieron una agudeza visuelle final de 20/40 o mejor y 36 ojos (67%) una agudeza visuelle final de 20/200 o mejor. Los factores clínicos que pronosticaron una agudeza visuelle de 20/40 o mejor fueron un margen tumorale de por lo menos 3 mm desde la Foveola y el disco óptico, y la ausencia de líquido subretiniano. [45]

  • Perdida de jetzt kostenlos. Debido a que el Carboplatin sistémico se usa con regularidad en el tratamiento del Retinoblastom (para Bürgermeister información, consultar las Secciones de este sumario sobre Opciones de tratamiento del Retinoblastom einseitige y bilateral. Y Opciones de tratamiento del Retinoblastom extraocular), surgió una preocupación sobre la pérdida de jetzt kostenlos relacionada con el tratamiento. Pese ein que un análisis de 164 niños sometidos ein seis ciclos de terapia con Carboplatin (18,6 mg / kg por ciclo) keine Mostro una pérdida de la jetzt kostenlos de los niños que presentaron un tonaudiogramm inicial normal, [46] en otra serie se documento pérdida de jetzt kostenlos de 17% de los pacientes. [47] La ​​edad Menor de 6 meses en el momento del tratamiento y las EXPOSICIONES eine dosis más Altas de Carboplatin sistémico parecen correlacionarse con un riesgo Bürgermeister de efectos tóxicos otológicos. [47, 48 ]
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    Características patológicas tumorales del Retinoblastom

    El Retinoblastom surge de elementos fotorreceptores de la capa interna de la Retina. Desde el punto de vista microscópico, el aspecto del Retinoblastom depende del grado de diferenciación. El Retinoblastom Indiferenciado se compone de paquetes densos de células pequeñas, redondas, con núcleos hipocrómicos y citoplasma escaso. Se describieron varios grados de diferenciación de los fotorreceptores y se caracterizan por Combi características de las células tumorales. Las Rosetas de Flexner-Wintersteiner Sohn específicas del Retinoblastom; estas estructuras se componen de un grupo de células columnares bajas, dispuestas alrededor de un Lumen zentrale, que está delimitado por una Membrana eosinofílica analoga a la Membrana externa de la Retina normal. El Lumen contiene ácido mucopolisacárido, ähnlich al que se encuentra alrededor de los bastones y Conos normales. Estas Rosetas se observan de 70% de los tumores. Por otra parte, las Rosetas de Homer-Wright se componen de anillos irregulares de células tumorales dispuestas alrededor de una maraña de fibrillas sin Lumen ni Membrana interna limit. Las Rosetas de Homer-Wright no se suelen observar en el Retinoblastom y se ven, ein Menudo, en otros tumores neuroblásticos, como el Neuroblastom y Medulloblastom.

    Los Retinoblastom se caracterizan por una proliferación celular marcada, como se demuestra ante un recuento alto de Mitose e INDIZES de ROTULACION MIB-1 extrem altos, así como una Fuerte inmunorreactividad Kern difusa para Stäbchen-Zapfen-homeobox, que también se conoce como CRX. un marcador útil para discriminar un Retinoblastom de otros tumores Malignos de células pequeñas y redondas. [1, 2]

    El Retinoblastom cavitario, una variante poco frecuente de Retinoblastom, tiene cavidades translúcidas oftalmoscópicamente visibles dentro del Tumor. Los espacios cavitarios parecen huecos en la ecografia e hipofluorescentes en la angiografia. Desde el punto de vista histopatológico, se ha observado que los espacios cavitarios representan áreas de diferenciación de fotorreceptores. [3] Estos tumores se relacionaron con una respuesta tumorale sichtbar y mínima a la quimioterapia, que se piensa que es un signo de diferenciación tumorale. [4]

    Bibliografía
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    Sistemas de estadificación y Agrupación del Retinoblastom

    La estadificación de los pacientes de Retinoblastom Exige una estrecha coordinación de radiólogos, oncólogos pediatras y oftalmólogos. . Se han propuesto varios Sistemas de estadificación y Agrupación del Retinoblastom [1] La evaluación general de la extensión del Retinoblastom se documenta Medi Sistemas de estadificación; la extensión intraokulare, que es importante para el rescate okulare, se documentada Medi Sistemas de Agrupación. Para propósitos de tratamiento, el Retinoblastom se clasifica como enfermedad intraokularen y enfermedad extraocular.

    Retinoblastom intraokularen

    El Retinoblastom intraokularen se localiza en el ojo y se puede limitar a la Retina, o diseminar hasta comprometer otras estructuras, como la coroides el cuerpo ziliäre, la cámara anterioren y la cabeza del nervio óptico. Sin embargo, el Retinoblastom intraokularen no se disemina más allá del ojo hacia los tejidos alrededor de este o a otras partes del Cuerpo.

    Retinoblastom extraocular

    El Retinoblastom extraocular es el que se diseminó más allá del ojo. Se puede limitar a los tejidos alrededor del ojo (Retinoblastom orbitario); se puede haber diseminado al sistema nervioso Zentral (SNC) o se puede haber diseminado de modo sistémico a la Medula Osea o los ganglios linfáticos (Retinoblastom metastásico). Las imágenes por resonancia magnética (IRM) pueden ser útiles para evaluar la enfermedad extraescleral o extraocular en niños con Retinoblastom intraokularen en estadio avanzado. El realce del nervio óptico Medi IRM keine indica necesariamente compromiso; es importante una interpretación cuidadosa. [2] La detección de la sintetasa del gangliósido GD2 ARNm Medi reacción en Cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en el líquido cefalorraquídeo en el momento del diagnóstico puede ser un marcador de enfermedad del SNC. [3]

    Sistemas de estadificación

    Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer

    En los últimos años se propusieron varios Sistemas de estadificación. Las clasificaciones Clínicas y patológicas del American Joint Committee on Cancer (AJCC) representan una opinión de consenso en torno a la que se utiliza un lenguaje común.

    Sistema de clasificación clínica

    Cuadro 1. Tumor primario (T) a

    Sistemas de Agrupación

    Los Sistemas de Agrupación Sohn importantes para evaluar la diseminación intraokularen de la enfermedad y Sohn Utiles para pronosticar un recate Okular.

    Clasificación de los tumores intraoculares de Reese-Ellsworth

    Reese y Ellsworth formularon un sistema de clasificación para el Retinoblastom intraokularen que Mostro tener importancia pronóstica en el mantenimiento de la vista y el Steuer de la enfermedad local en un momento en que la cirugía y la radioterapia de haz externo (RHE) eran las Únicas opciones principales de tratamiento. Sin embargo, los avances en el tratamiento Conservador del Retinoblastom intraokularen han hecho que el sistema de Agrupación de Reese-Ellsworth Meer menos pronóstico del rescate Augen y menos útil para guiar el tratamiento. [5] Este sistema de Agrupación se usa con poca frecuencia.

    Grupo I: muy günstig para la conservación de la vista

    1. Tumor solitario, menor de 4 diâmetros de Disco (DD), Tumor-en el ecuador o detrás de este.
    2. Tumores múltiples, ninguno Bürgermeister de 4 DD, todos los tumores en el ecuador o detrás de este.

    Grupo II: günstige para la conservación de la vista

    1. Tumor solitario, de 4 a 10 DD, Tumor-en el ecuador o detrás de este.
    2. Tumores múltiples, de 4 a 10 DD, todos los tumores detrás del Ecuador.

    Grupo III: es posible la conservación de la vista

    1. Cualquier lesión delante del Ecuador.
    2. Tumor solitario, Bürgermeister de 10 DD, Tumor detrás del Ecuador.

    Grupo IV: desfavorable para conservar la vista

    1. Tumores múltiples, algunos mayores de 10 DD.
    2. Cualquier lesión diseminada delante de la ora serrata.

    Grupo V: muy desfavorable para conservar la vista

    1. Tumores extensos que comprometen más de la mitad de la Retina.
    2. Diseminación vitrea.

    Internationale Klassifikation der Retinoblastom

    El nuevo sistema de estadificación Internationale Klassifikation der Retinoblastom se formuló con el objetivo de proporcionar una clasificación más einfachen y fácil de usar que se pueda aplicar mejor a los tratamientos actuales. Este nuevo sistema se basa en la extensión de la siembra tumorale dentro de la cavidad vitrea y el espacio subretiniano, en lugar del tamaño y la ubicación del Tumor; este sistema parece pronosticar mejor el éxito del tratamiento. [5 -8] Asimismo, este sistema de clasificación puede ayudar ein pronosticar las características histopatológicas de Riesgo Alt. En un estudio de más de 500 pacientes de Retinoblastom, se observaron pruebas histopatológicas de enfermedad de Riesgo alto de 17% de los ojos del Grupo D y de 24% de los ojos del Grupo E. Tal atributo puede ser útil para asesorar a los Padres sobre la posible necesidad de terapia sistémica posoperatoria. [9]

    • Grupo A: tumores intrarretinianos pequeños fuera de la Foveola y la papila óptica.
    • Todos los tumores miden 3 mm o menos en su dimensión Bürgermeister, se limitan a la Retina y
    • Todos los tumores se localizan eine más de 3 mm de la Foveola y ein 1,5 mm de la papila óptica.
  • Grupo B: todos los tumores aislados están limitados a la Retina.
    • Todos los demás tumores limitados a la Retina que no están en el Grupo A.
    • El líquido subretiniano Relacionado con el Tumor está a menos de 3 mm del Tumor, sin diseminación subretiniana.
    • Grupo C: enfermedad lokalen aislada, con diseminación subretiniana o vitrea mínimas.
      • Tumor (es) aislado (s).
      • Líquido subretiniano, presente o pasado, sin diseminación que comprometa hasta un cuarto de la Retina.
      • La diseminación vitrea lokalen fina puede estar presente cerca de un Tumor aislado.
      • Diseminación subretiniana lokale a menos de 3 mm (2 DD) del Tumor.
      • Grupo D: enfermedad difusa con diseminación vitrea o subretiniana importante.
        • Tumor (n) que puede (n) ser sólido (n) o difuso (n).
        • Líquido subretiniano presente o pasado sin diseminación, compromete hasta la totalidad del desprendimiento de la Retina.
        • Enfermedad vitrea difusa o Solida que puede incluir diseminación "grasosa" o masas tumorales avasculares.
        • Diseminación subretiniana difusa que puede incluir placas subretinianas o nódulos tumorales.
        • Grupo E: presencia de una o más de las siguientes características de pronóstico precario.
          • Tumor que toca el cristalino.
          • Tumor anterioren a la cara vorderen vitrea que compromete el cuerpo ziliäre o el segmento anterioren.
          • Retinoblastom infiltrante difuso.
          • Glaucoma neovaskulären.
          • Opacidad de la Tunica media causada por hemorragia.
          • Nekrosen tumorale con celulosis orbitaria aseptica.
          • Tuberkulose del Globo Augen.
          • Bibliografía
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            Aspectos Generales de las Opciones de tratamiento del Retinoblastom

            Para optimizar los desenlaces del tratamiento, es necesario que su Planificación esté einer Ladung de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el manejo de tumores oculares infantiles, incluso un oncologo pediatra, un Oftalmologo y un radioncólogo. [1] La evaluación en centros Especializados de tratamiento es muy recomendable antes de su iniciación con el fin de la aumentar probabilidad de Rescate Augen y preservación de la vista.

            Los objetivos del tratamiento Sohn los siguientes:

            • Erradicar la enfermedad para salvar la vida del paciente.
            • Preservar la vista tanto como Meer posible.
            • Disminuir el riesgo de secuelas tardías del tratamiento; en insbesondere Neoplasien subsiguientes.

            El tratamiento del Retinoblastom se adapta a la carga de enfermedad intraokularen y extraocular, la lateralidad de la enfermedad el estado de la Línea Keim- del gen RB1 y la posibilidad de preservar la vista. En los pacientes que presentan enfermedad intraokulare, en insbesondere aquellos con compromiso Augen bilateral, un enfoque Conservador, que consiste en la reducción del Tumor con quimioterapia intravenosa o de la Arteria Oftalmica, acompañada por terapia lokalen intensiva, puede dar lugar ein tasas Altas de rescate Okular. La radioterapia, uno de los más tratamientos eficaces para el Retinoblastom, se suele reservar para los casos de Avance de la enfermedad intraokularen o extraocular.

            Se debe considerar una combi adaptada razonable a los riesgos de las siguientes opciones de tratamiento:

            1. Enucleación: se indica la resección por adelantado del ojo para tumores grandes que llenan el cuerpo Vitreo con poca o ninguna probabilidad de restaurar La Vision, y en casos de extensión a la cámara anterioren o en presencia de Glaukom neovaskulären. Se debe vigilar atentamente a los pacientes para detectar la recidiva orbitaria de la enfermedad, sobre todo en los dos primeros años después de la enucleación [2] [Grado de comprobación: 3iiA]. La enucleación también se usa como tratamiento de Rescate en casos de Avance o recidiva de la enfermedad.
            2. radioterapia:
            • Radioterapia de haz externo (RHE): el Retinoblastom es una Neoplasie maligna muy sensible a la radiacion. Las dosis de RHE, que oscilan entre 35 y 46 Gy, general producen remisiones ein largo plazo. Debido a la necesidad de sedar a los Niños pequeños y a las complejidades de la Planificación del campo, es importante la competencia técnica en radioterapia Pediátrica. En pacientes con diseminación extraocular y como parte del tratamiento de los pacientes con enfermedad metastásica, la radioterapia se usa en caso de Avance después de aplicar abordajes conservadores.

            Los Métodos más Recientes de Administración de la RHE se aplican con la intención de reducir los efectos adversos ein largo plazo. Estos Sohn la radioterapia de intensidad modulada. la radioterapia estereotáctica y la radioterapia con haz de Protonen (radioterapia con particulas cargadas). [3 -6] Los datos preliminares Indican que la radioterapia de se Protonen Vincula con un riesgo más bajo de malignidad inducida por la radiacion en los Sobrevivientes de Retinoblastom hereditario . En un estudio sin aleatorización en el que se compararon dos cohortes contemporáneas de pacientes de Retinoblastom hereditario tratados con radioterapia con fotones o radioterapia con Protonen, la incidencia acumulada de 10 años de SN inducidas por radiacion fue significativamente diferente entre los dos grupos (0% para la radiacion con Protonen vs. 14% para la radiacion con fotones, P = 0.015) [7].

          • Braquiterapia: la braquiterapia con placas radiactivas es muy eficaz para el tratamiento de tumores localizados en la Retina que no sean Anfälligen ein otros abordajes de terapia lokal. [8 -10]
          • Tratamiento local: para los pacientes sometidos ein tratamiento de Rescate Augen, es necesaria la terapia lokalen intensiva.
            • Crioterapia: la crioterapia se basa en la aplicación de una criosonda a la esclerótica en la vecindad inmediata del Tumor retiniano. usa Se como tratamiento primario o con quimioterapia para tumores menores de 4 Discos de diámetro (DD), ubicados en la parte anteriore de la Retina.
            • Terapia láser: la terapia láser se puede usar como tratamiento primario en tumores pequeños o combinada con quimioterapia en tumores más grandes. La fotocoagulación tradicional (láser de ARGON), en la que se aplicaba el Rayo láser alrededor del Tumor (láser de ARGON), Abrio paso a la termoterapia (láser de diodo). La termoterapia se Verwal directamente en la superficie del Tumor Medi Longituden de onda de rayos infrarrojos. [11, 12]
            • Quimioterapia sistémica: la quimioterapia sistémica cumple con una función en los casos siguientes:
              • Entorno adyuvante para pacientes con características patológicas de Riesgo Alt.
              • Tratamiento de pacientes con enfermedad extraocular y metastásica.
              • Tratamiento quimiorreductor combinado con terapia lokalen intensiva para pacientes sometidos ein tratamiento de Rescate Okular.
              • Durante los últimos 20 años, la quimioterapia sistémica para reducir el volumen tumorale (quimiorreducción) y facilitar la Administración de tratamientos Lokale ha sido el estándar de atención [13, 14]. [15] [Grado de comprobación: 3iiDiii]. La tasa de éxito de Rescate Augen varia de un centro a otro, pero regular se obtienen buenos resultados oculares Generales para tumores aislados sin diseminación vitrea [13, 14, 16 -18] La quimioterapia también se puede continuar o iniciar de modo simultáneo con tratamientos de lokale Kontrolle zu bringen. [19] La Agrupación de ojos, como la definieren la internationale Klassifikation von Retinoblastom, es el mejor Faktor pronóstico de recate Augen cuando se utiliza este abordaje.

                La recidiva lokale del Tumor es frecuente en los primeros años posteriores al tratamiento [18] y, a menudo, se puede tratar con éxito con terapia lokal. [10] Es más wahrscheinlich que los pacientes con enfermedad hereditaria, los más jóvenes y aquellos con antecedentes familiares positivos Presenten tumores nuevos. La quimioterapia puede tratar lesiones pequeñas que no se detectaron Antes porque demora su crecimiento; esto puede mejorar el rescate allgemeine con terapia lokal. [20]

                Se cuenta con datos que Indican que la Administración de quimioterapia sistémica puede disminuir el riesgo de Retinoblastom trilateralen. [21]

              • Infusión arteriellen Oftalmica quimioterapéutica (quimioterapia intrarterial): la Administración directa de quimioterapia en el ojo Medi una canulación de la Arteria Oftalmica es un método factible y eficaz de Rescate Okular. El melfalán es la sustancia quimioterapéutica que se utiliza con más frecuencia. [22] Otras sustancias, como el Topotecan y el Carboplatin, también se están probando y administrando solas o combinadas. [23, 24]

                Esta modalidad sigue en estudio en centros muy Especializados de tratamiento del Retinoblastom, pero los datos Indican que los resultados de este tratamiento en las tasas de Rescate Augen Sohn superiores eine 80% como terapia de primera línea para pacientes de Retinoblastom intraokularen unilateral, aunque las tasas de Rescate en pacientes tratados con otro abordaje Conservador que no fue efectivo pueden ser más bajas [22, 25 -31]. [23, 32] [Grado de comprobación: 3iiDiii]; [33, 34] [Grado de comprobación: 3iiDiv]

                El tamaño Pequeño del ojo y del Cuerpo Augen puede crear limitaciones técnicas para el uso de esta modalidad en pacientes muy jóvenes. Se ha utilizado la quimioterapia intravenosa con uno o varios ciclos de Carboplatin como sustancia única para diferir el inicio de la quimioterapia intrarterial en neonatos y lactantes hasta que el niño cumpla 3 Monate y pese 6 kg [36]. [Grado de comprobación: 3iiiDi]

                Los datos también Indican que la incidencia acumulada de tumores nuevos en pacientes de Retinoblastom hereditario es más baja después de la quimioterapia intrarterial que después de otros tratamientos de Rescate Augen [37]. [Grado de comprobación: 3iiDi]

                Este tratamiento keine carece de complicaciones. [22, 27, 38 -40] Se puede presentar vasculopatía retiniana y coroidea de 10 a 20% de los pacientes. [30, 41] Se notificaron pérdida de visión y lesiones vasculares causadas por complicaciones de la cateterización o de las Altas dosis de melfalán, aunque se mantuvo una buena visión. [42]

              • Quimioterapia intravítrea: la quimioterapia intravítrea se considera en fase de Investigación. Los estudios piloto Indican que la inyección intravítrea directa de melfalán puede ser eficaz para controlar la diseminación vitrea activa [32] [Grado de comprobación: 3iiDi]. [43] [Grado de comprobación: 3iiiDiii] Si bien las Preocupaciones sobre una posible diseminación tumorale han limitado su uso, en una Revisión reciente, se CÁLCULO que la proporción de pacientes con diseminación tumorale extraocular que puede ser producto de la inyección intravítrea es insignificante . [44] en un metanálisis, se notificó que los efectos secundarios importantes kein Sohn frecuentes [45] [Grado de comprobación: 3iiiDiv].
              • Quimioterapia subtenoniana (subconjuntival): la Administración periokuläre de Carboplatin produzieren concentraciones intraoculares Altas de la sustancia; este tratamiento se utiliza a menudo en los abordajes de Rescate Augen, en insbesondere cuando Heu una carga vitrea tumorale alta. El Carboplatin lo Verwal el Oftalmologo tratante en el espacio subtenoniano y, general, se usa junto con quimioterapia sistémica y terapias oftálmicas locales en pacientes con enfermedad vitrea. [46, 47] No se han observado respuestas con Topotecan subtenoniano. [48]

                Con la formulación de Nuevos tratamientos para el Retinoblastom, como la Administración de quimioterapia por vía intrarterial o intravítrea, la quimioterapia subtenoniana se está utilizando cada vez menos en el entorno clínico.

                La cuestión del equilibrio entre el Steuer tumorale eine largo plazo y las consecuencias de la quimioterapia no se ha resuelto. La mayoria de los pacientes que reciben quimioterapia están expuestos ein etopósido, que se ha Relacionado con leucemia secundaria en pacientes sin predisposición al cáncer, pero en tasas moderadas, en comparación con los riesgos vinculados a la RHE para el Retinoblastom hereditario. En un informe inicial Llevado a cabo por Métodos de encuesta informell, se describió 15 pacientes que presentaron leucemia mieloide aguda después de la quimioterapia. La mitad de los pacientes también recibió radioterapia. [49] Este hallazgo keine fue fundamentado con estudios formales. En un informe más reciente de 245 pacientes consecutivos tratados con Vincristin, Carboplatin y etopósido, GEFUNDEN einem un solo paciente con leucemia promielocítica aguda posterior que también había recibido RHE. [50] Además, en el Überwachung, Epidemiologie und End Ergebnis Registry ( SEER) se calcularon las tasas de incidencia estandarizadas de Neoplasien malignas hematopoyéticas secundarias en 34,867 Sobrevivientes de cáncer infantil. El cociente entre la relación observada y la esperada de una leucemia mieloide aguda secundaria en pacientes tratados por Retinoblastom fue Cero. [51]

                Las opciones de tratamiento estándar del Retinoblastom intraokulare, extraocular y recidivante se describen en el Cuadro 8.

                Cuadro 8. Opciones de tratamiento estándar del Retinoblastom

                Grupo de tratamiento

                Opciones de tratamiento estándar

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                52. Opciones de tratamiento del Retinoblastom einseitige y bilaterale

                  Opciones de tratamiento estándar del Retinoblastom unilateral

                  Las opciones de tratamiento estándar del Retinoblastom unilateral son las siguientes:

                  • Quimiorreducción con cualquiera de los siguientes:
                  • Quimioterapia sistémica con quimioterapia subtenoniana.
                  • Infusión arteriellen Oftalmica quimioterapéutica.
                53. Tratamientos locales, incluso crioterapia, termoterapia y radioterapia con placas.
                54. Radioterapia de haz externo (RHE).
                55. Enucleación seguida de quimioterapia

                  Debido a que la enfermedad unilateral es habitualmente MASIVA y, a menudo, no hay ninguna expectativa de que se pueda preservar una visión útil, por lo Allgemeinen se realiza directamente una cirugía (enucleación). Es necesario que un patologo experto Realice el examen meticuloso del espécimen enucleado para deter la presencia de características de Riesgo alto de enfermedad metastásica. Estas CARACTERÍSTICAS son las siguientes: [1 -5]

                  • Diseminación en la cámara anterioren.
                  • Compromiso coroideo masivo.
                  • Tumor que se extiende más allá de la Lamina cribrosa.
                  • Diseminación escleral y extraescleral.

                  Las imágenes por resonancia magnética antes de la enucleación Tienen sensibilidad y especificidad bajas para detectar características patológicas de Riesgo Alt. [6]

                  Se ha usado la terapia sistémica adyuvante con Vincristin, doxorrubicina y ciclofosfamida, o con Vincristin, Carboplatin y etopósido para prevenir la enfermedad metastásica en pacientes con ciertas características de Riesgo Alt evaluadas Medi una Revisión Patológica después de la enucleación. [3, 7, 8 ]; [9] [Grado de comprobación: 2A]

                  Abordajes conservadores de Rescate Augen

                  Debido ein que una proporción de niños con Retinoblastom einseitige presentará con el tiempo la enfermedad en el ojo opuesto, estos niños se someten ein orientación y pruebas genéticas, así como ein Exámenes Periódicos del ojo ohne afectado, independiente del tratamiento recibido. La enfermedad bilaterale asincrónica se presenta, con Bürgermeister frecuencia, en pacientes con Padres afectados y de niños diagnosticados en los primeros meses de vida.

                  Opciones de tratamiento estándar del Retinoblastom bilaterale

                  El tratamiento de la enfermedad bilateralen depende de la diseminación de la enfermedad en cada ojo. Por lo allgemeinen se elige la terapia sistémica para el ojo que presenta la enfermedad más diseminada. Las opciones de tratamiento en las modalidades descritas de enfermedad unilateral se pueden aplicar a uno o ein ambos ojos afectados en los pacientes de enfermedad bilateral. La quimioterapia sistémica o intrarterial (quimiorreducción) junto con los tratamientos locales Intensivos y vigilancia muy cercana suele ser la terapia que se Prefiere habitualmente; el objetivo es preservar el ojo y la vista, así como diferir o evitar la RHE y la enucleación.

                  Las opciones de tratamiento estándar del Retinoblastom bilateralen son las siguientes:

                  1. Enucleación para tumores intraoculares grandes, seguida de quimioterapia adaptada al riesgo cuando no se puede salvar el ojo ni la vista.
                  2. Abordajes conservadores de Rescate Augen cuando se pueden salvar el ojo y la vista.
                  • Quimiorreducción con cualquiera de los siguientes:
                  • Quimioterapia sistémica con quimioterapia subtenoniana.
                  • Infusión arteriellen Oftalmica quimioterapéutica.
                56. Tratamientos locales, como crioterapia, termoterapia y radioterapia con placas.
                57. RHE.
                58. Habitualmente, la carga de Tumor intraokularen es Asimetrica y el tratamiento se Determina según el ojo con enfermedad más avanzada. Si bien puede ser necesaria la enucleación directa de un ojo con enfermedad avanzada y la Administración de quimioterapia adyuvante adaptada al riesgo, se puede indicar un abordaje más Conservador Medi la Administración de quimiorreducción primaria con seguimiento cuidadoso de la respuesta y tratamiento lokalen intensivo. La RHE se reserva ahora para los pacientes cuyos ojos ohne responden adecuadamente a la quimioterapia sistémica o intrarterial inicial, y a la consolidación local. [17]

                  Varios Centros grandes publicaron los resultados de Ensayos en los que se USO quimioterapia sistémica junto con una consolidación lokalen intensiva en pacientes con enfermedad bilateral. [10, 18 -26] Las sustancias fundamentales para la quimiorreducción han sido, general, Carboplatin, etopósido y Vincristin . La quimioterapia el tamaño de los tumores (quimiorreducción) y permite que la terapia lokalen posterior Meer más eficaz. [10] Las Estrategias del tratamiento difieren ein menudo en Términos de regímenes quimioterapéuticos y medidas de steuern lokale reduzieren. Medi este abordaje, el sistema de Agrupación de la internationale Klassifikation von Retinoblastom ha probado que permite pronosticar el rescate Augen [27, 28]. [29] [Grado de comprobación: 3iiDiv]

                  • Grupos A y B: la quimioterapia sistémica, junto con el Kontrolle lokalen condujo ein tasas de Rescate Augen mayores de 90% para la enfermedad intraokularen en estadio temprano. [28 -30]
                  • Grupos C y D: las tasas de recate Augen con el uso de este abordaje Sohn de 70 a 90% para los ojos del grupo C y de 40 a bis 50% para los ojos del grupo D. [28 -30] Sin embargo, con frecuencia es necesaria la RHE para el rescate Augen de los pacientes de enfermedad intraokularen más avanzada (por lo allgemeinen con ojos del grupo D) [29]. [30] [Grado de comprobación: 3iiDiii]

                  Para los pacientes con gran carga tumorale intraokularen con semillas subretinianas o vítreas (ojos del grupos D), se Exploro la Administración de dosis más Altas de Carboplatin, junto con Carboplatin subtenoniano y la adición de dosis más bajas de RHE (36 Gy) para los pacientes con enfermedad persistente. Con este abordaje intensivo, la supervivencia Augen se puede acercar ein una tasa de 70% ein 60 Monate los [31]. [Grado de comprobación: 2cm]

                59. Grupo E: el tratamiento de los ojos del grupo E es la enucleación Directa. El uso prolongado de quimioterapia sistémica para ojos del grupo E con la intención de evitar o diferir la enucleación se ha Relacionado con una supervivencia más baja específica a la enfermedad [12]. [Grado de comprobación: 3iiiB]
                60. Retinoblastom cavitario

                  En los pacientes con Retinoblastom cavitario, se Beob una respuesta visuelle mínima después de la quimioterapia intravenosa o intrarterial. Ein pesar de la disminución de la respuesta clínica, Augen el Retinoblastom cavitario tiene un desenlace günstig ein largo plazo con remisión tumorale estable y rescate del Globo. Por lo Allgemeinen kein Sohn necesarias la quimioterapia intensiva o prolongada, ni las terapias complementarias. En una serie retrospectiva de 26 Retinoblastom cavitarios tratados con quimiorreducción intravenosa o quimioterapia intrarterial, la media de reducción de la fue de base tumorale 22% y la media de reducción del Espesor tumorale fue de 29%. Pese a la reducción mínima, se observó la recidiva del Tumor en solo un ojo, se Logro el del Globo Augen de 22 ojos Rescate y keine hubo casos de Metastasierung ni muerte Durante 49 Monate (intervalo, 6-189 Monate) de seguimiento. [ 36]

                  Opciones de tratamiento en evaluación clínica del Retinoblastom intraokularen

                  Se planifican Estudios para una variedad de grupos de pacientes. Para estos Ensayos se utiliza la internationale Klassifikation von Retinoblastom.

                  El siguiente es un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para Bürgermeister información sobre Ensayos clínicos en curso, consultar el Portal de Internet del NCI.

                  • ARET12P1 (NCT02097134) (Intraarterielle Melphalan bei der Behandlung von jüngeren Patienten mit einseitigem Retinoblastom): en este ensayo clínico piloto, se estudia si el Retinoblastom unilateral del grupo D, o el Retinoblastom que afecta un ojo y que se diseminó al Humor Vitreo se puede tratar con una inyección intrarterial. Esto puede permitir que los niños con Retinoblastom einseitigen tengan menos necesidad de una cirugía para extirpar el ojo y que se reduzca la gravedad de los efectos secundarios del tratamiento.

                  Ensayos clínicos en curso

                  Consultar la lista de Estudios o Ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en alemán intraokularen Retinoblastom. La lista de Ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos Solo están en alemán.

                  Asimismo, se dispone de Información General sobre Ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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                  Opciones de tratamiento del Retinoblastom extraocular

                  En países de ingreso Alt, Heu pocos pacientes de Retinoblastom se presentan con enfermedad extraocular. La enfermedad extraocular se puede ubicar en los tejidos blandos alrededor del ojo o en el nervio óptico más allá del margen de resección. Sin embargo, la diseminación puede avanzar al cerebro y las Hirnhaut con la diseminación subsiguiente al líquido cefalorraquídeo, así como enfermedad metastásica a distancia que compromete pulmones, huesos y Medula Osea.

                  Opciones de tratamiento estándar

                  Retinoblastom orbitario y locorregional

                  Las opciones de tratamiento estándar del Retinoblastom extraocular (orbitario y locorregional) son las siguientes:

                  El Retinoblastom orbitario se presenta como resultado de la evolución del Tumor Medi los vasos emisarios y la esclerótica. Por esta razón, la enfermedad transescleral se considera extraocular y se deberá tratar como tal. El Retinoblastom orbitario se presenta en forma aislada de 60 a 70% de los casos.

                  El tratamiento incluye quimioterapia sistémica y radioterapia; con este abordaje, se puede curar de 60 a 85% de los pacientes. Debido a que la mayoria de las recidivas se presentan en el sistema nervioso zentrale (SNC), se recomiendan los regímenes en los que se usan fármacos con reconocida penetración en el SNC. Los diferentes regímenes quimioterapéuticos que probaron ser eficaces Sohn Vincristin, ciclofosfamida y doxorrubicina, y regímenes eine platino y epipodofilotoxina base de, o una combi de ambos. [1 -3]

                  En los pacientes con enfermedad orbitaria macroscópica, se recomienda diferir la cirugía hasta que se obtenga una respuesta a la quimioterapia (habitualmente, 2 O 3 tres ciclos de tratamiento). Ein continuación, los pacientes se someten ein enucleación y reciben 4 a 6 ciclos adicionales de quimioterapia. Luego, se consolida el Steuer lokale con irradiación orbitaria (40 a 45 Gy). Con este abordaje, no se indica la exenteración orbitaria. [3]

                  Se considera que los pacientes con compromiso aislado del nervio óptico en el punto de la transección Tienen enfermedad extraocular y se tratan con terapia sistémica, ähnlich a la utilizada para la enfermedad orbitaria macroscópica, e irradiación a toda la órbita (36 Gy) con un refuerzo de 10 Gy al quiasma (insgesamt 46 Gy). [2]

                  Enfermedad en el sistema nervioso Zentral

                  Las opciones de tratamiento estándar del Retinoblastom extraocular (enfermedad en el SNC) son las siguientes:

                  1. Quimioterapia sistémica y terapia Dirigida al SNC.
                  2. Quimioterapia sistémica seguida de quimioterapia mielodepresora y rescate de células madre.

                  Se Exploro una intensificación del tratamiento con dosis Altas de quimioterapia mielodepresora y rescate autogeno de células madre hematopoyéticas, pero su función todavía no está clara [4]. [Grado de comprobación: 3iiA]

                  Retinoblastom trilateralen

                  Las opciones de tratamiento estándar del Retinoblastom trilateralen son las siguientes:

                  1. Quimioterapia sistémica seguida de cirugía y quimioterapia mielodepresora con rescate de células madre.
                  2. Quimioterapia sistémica seguida de cirugía y radioterapia.

                  El Retinoblastom trilateralen habitualmente se relaciona con una lesión Zirbeldrüse o, con menor frecuencia, como una lesión supraselar. [5 -7] En pacientes con la forma heredable de Retinoblastom, la enfermedad en el SNC es menos wahrscheinlich que sea el resultado de la diseminación metastásica o regionale que de un foco intracraneal primario, como un Tumor Zirbeldrüse. El Retinoblastom trilateralen ha sido la Haupt causa de muerte por Retinoblastom en los Estados Unidos durante la primera década de vida [7] El pronóstico para los pacientes con Retinoblastom trilateralen es muy precario. la mayoria de los pacientes mueren en menos de nueve meses por una enfermedad del Tubo neuralen diseminada. [8, 9] Sin embargo, con el aumento de la vigilancia y la Administración de tratamiento intensivo, ha habido una mejora de la supervivencia, de 6 % (pacientes tratados antes de 1995) eine 44% (pacientes tratados después de 1996). [10]

                  Si bien los pineoblastomas que se presentan en pacientes de más edad Sohn sensibles a la radioterapia, las Estrategias actuales se dirigen ein evitar la irradiación Medi el uso de quimioterapia intensiva seguida de consolidación con quimioterapia mielodepresora y rescate autogeno de células madre hematopoyéticas, que es un abordaje ähnlich a los utilizados para tratar tumores cerebrales en lactantes. [11]

                  Debido al pronóstico precario del Retinoblastom trilateralen y la aparente mejora de la supervivencia con la detección TEMPRANA y el tratamiento intensivo, la detección Medi neuroimágenes es una práctica común durante el Steuer de los niños con la forma heredable de la enfermedad. [10] Se recomienda la imaginología por resonancia magnética (IRM) zerebralen inicial de rutina en el momento del diagnóstico porque puede detectar el Retinoblastom trilateralen en una fase subclínica. En una serie pequeña de pacientes, la supervivencia allgemein ein 5 años fue de 67% para aquellos detectados al principio del estudio, en comparación con 11% para el grupo con una demora en el diagnóstico. [5] No se ha determinado la utilidad de los Exámenes de detección con IRM en quienes se sospecha que padecen de enfermedad hereditaria o en aquellos con enfermedad einseitigen y antecedentes familiares positivos. Puede ser necesaria la detección con IRM cada 6 meses hasta que el niño tenga 5 años. Dado el Corto intervalo entre el diagnóstico de Retinoblastom y la presentación de Retinoblastom trilateralen, los Exámenes de detección de rutina podrían identificar la mayoria de los casos en dos años.

                  Se Evitan las Exploraciones con tomografia computarizada para la detección de rutina en estos niños eine fin de reducir al mínimo la exposición a la radiacion ionizante.

                  Retinoblastom extracraneal metastásico

                  La opción de tratamiento estándar del Retinoblastom extracraneal metastásico es la siguiente:

                  1. Quimioterapia sistémica seguida de quimioterapia mielodepresora con rescate de células madre y radioterapia.

                  Se pueden presentar Metastasierung hemáticas en los huesos, la Medula Osea y, con menos frecuencia, el hígado. Aunque se Informo sobre Sobrevivientes ein largo plazo con quimioterapia convencional, estos informes se deben considerar anecdóticos; el Retinoblastom metastásico no es heilbar con quimioterapia convencional. Sin embargo, en Estudios de Serie pequeñas de pacientes realizados en los últimos años, se Mostro que el Retinoblastom metastásico se puede curar con dosis Altas de quimioterapia mielodepresora y rescate autogeno de células madre hematopoyéticas [12 -18]. [19] [Grado de comprobación: 3iiA]

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                  Tratamiento del Retinoblastom evolutivo o recidivante

                  El pronóstico de un paciente de Retinoblastom evolutivo o recidivante depende de su ubicación y del grado de evolución o recidiva, así como del tratamiento previo. Las recidivas intraokularen y extraocular Tienen pronósticos muy diferentes y se tratan de diferente Manera.

                  Las opciones de tratamiento del Retinoblastom intraokulare evolutivo o recidivante son las siguientes:

                  1. Enucleación.
                  2. Radioterapia (radioterapia de haz externo o con placas).
                  3. Tratamientos locales (crioterapia o termoterapia).
                  4. Quimioterapia de Rescate (sistémica o intrarterial). [1]
                  5. Administración intravítrea de quimioterapia, particular para la diseminación intravítrea resistente al tratamiento o recidivante, en lugar del tratamiento con quimioterapia intrarterial o intravenosa. [2]

                  Las opciones de tratamiento del Retinoblastom extraocular evolutivo o recidivante son las siguientes:

                  1. Quimioterapia sistémica y radioterapia para la enfermedad orbitaria.
                  2. Quimioterapia sistémica seguida de quimioterapia mielodepresora con rescate de células madre y radioterapia para la enfermedad extraorbitaria.

                  En pacientes con la forma hereditaria de la enfermedad, cuyos ojos fueron tratados Solo con medidas de lokale Steuerung se pueden presentar tumores intraoculares nuevos, porque cada célula de la Retina porta la mutación del gen RB1 ; técnicamente, esto no se debe considerar como una recidiva. Incluso con un tratamiento previo con quimiorreducción e Intervenciones de steuern local en pacientes muy jóvenes con Retinoblastom hereditario, la vigilancia puede detectar tumores nuevos en un estadio temprano; la terapia adicional de Steuerung lokaler, incluso la braquiterapia con placas, puede ser exitosa para erradicar el Tumor. [3 -7]

                  Cuando la recidiva o el avance del Retinoblastom se limita al ojo y es pequeña, el pronóstico para la vista y la supervivencia puede ser excelente solo con terapia lokalen [8] [Grado de comprobación: 3iiDiv]. Si la recidiva o el avance se limitan al ojo pero Sohn extensas, el pronóstico para la vista es adverso; kein obstante, la supervivencia Continua siendo excelente. La quimioterapia intrarterial hacia la Arteria Oftalmica ha sido eficaz para pacientes que recaen después de recibir quimioterapia sistémica y radioterapia. [9] Se debe considerar la Administración de radioterapia en los pacientes que no se irradiaron Antes. Por último, la enucleación puede ser necesaria en casos de enfermedad evolutiva luego del fracaso de los tratamientos de Rescate Augen.

                  La recidiva en la órbita después de la enucleación se debe manejar con quimioterapia intensiva además de radioterapia lokale debido al riesgo alto de enfermedad metastásica [10]. [Grado de comprobación: 3iiA]

                  Si la recidiva o la evolución es extraocular, la probabilidad de supervivencia es baja. [11] Sin embargo, la Administración de quimioterapia intensiva, así como la consolidación con dosis Altas de quimioterapia y el rescate con trasplante autogeno de células madre hematopoyéticas pueden mejorar la probabilidad de cura; en Insbesondere en los pacientes con recidiva extracraneal (para Bürgermeister información, consultar la sección de este sumario sobre Opciones de tratamiento del Retinoblastom extraocular). En los pacientes que recidivan después de someterse ein estos abordajes Intensivos, se puede considerar su participación en Ensayos clínicos.

                  Ensayos clínicos en curso

                  Consultar la lista de Estudios o Ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en alemán rezidivierenden Retinoblastom. La lista de Ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos Solo están en alemán.

                  Asimismo, se dispone de Información General sobre Ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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                  6. Lee TC, Hayashi NI, Dunkel IJ et al. Neue Ausbildung zunächst bei Kindern Retinoblastom Tumor mit systemischen Carboplatin behandelt. Ophthalmology 110 (10): 1989-94; Diskussion 1994-5, 2003. [PUBMED Abstract]
                  7. Wilson MW, Haik BG, Billups CA, et al. Die Inzidenz von neuen Tumorbildung bei Patienten mit erblichen Retinoblastom mit primären systemischen Chemotherapie behandelt: Gibt es eine präventive Wirkung? Ophthalmology 114 (11): 2077-82, 2007. [PUBMED Abstract]
                  8. Chan MP, Hungerford JL, Kingston JE et al. Rate von Auge und Vision Erhaltung: Salvage externe Strahlentherapie nach der primären Chemotherapie bei bilateralen Retinoblastom gescheitert. Br J Ophthalmol 93 (7): 891-4, 2009. [PUBMED Abstract]
                  9. Schaiquevich P, Ceciliano A, Millan N, et al. Die intraarterielle Chemotherapie wirksamer ist als sequentielle periokuläre und intravenösen Chemotherapie als Salvage-Therapie bei Patienten mit wiederkehrendem Retinoblastom. Pediatr Blood Cancer 60 (5): 766-70, 2013 [PUBMED Abstract]
                  10. Kim JW, Kathpalia V, Dunkel IJ et al. Orbital Wiederholung von Retinoblastom folgenden Entkernung. Br J Ophthalmol 93 (4): 463-7, 2009. [PUBMED Abstract]
                  11. Broaddus E, Topham A, Singh AD: Überleben mit Retinoblastom in den USA: 1975-2004. Br J Ophthalmol 93 (1): 24-7, 2009. [PUBMED Abstract]

                  Modificaciones eine este sumario (2016.06.24)

                  Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección beschreiben los cambios más Recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

                  Se Agrego texto para indicar que el Panorama tatsächlichen de las características genómicas del Retinoblastom se orienta por las alteraciones en RB1 que producen inactivación bialélica (se Cito ein Zhang et al. como referencia 9). Además se Agrego que una causa poco frecuente de inactivación de RB1 es la cromotripsis, que puede ser difícil de detectar con los Métodos convencionales. Se Agrego texto sobre dos estudios de casos de Retinoblastom con RB1 natürliche y expresión de la proteína RB1 que exhibieron amplificación de MYCN .

                  Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ. que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una Revisión independiente de la bibliografía y no Vertre una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para Bürgermeister información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de Información de cáncer — PDQ®.

                  Información sobre este sumario del PDQ

                  Propósito de este sumario

                  Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la Salud provee información Integral, revisada por expertos, con Basis en los datos probatorios sobre el tratamiento del Retinoblastom. Su propósito es servir como fuente de Información y ayuda para los médicos que atienden ein pacientes de cáncer. Keine provee pautas o recomendaciones formales para la Toma de Decisiones relacionadas con la atención de la Salud.

                  Revisores y actualizaciones

                  El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ Revisa y actualiza regular este sumario a medida que es necesario el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un Revisión independiente de la literatura médica y no Vertre la Política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

                  Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para deter si un artículo debería:

                  • discutirse en una reunión,
                  • citarse incluyendo el texto, o
                  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

                  Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

                  Los revisores principales del sumario sobre Retinoblastom Sohn:

                  • Christopher N. Frantz, MD (Alfred I. duPont Klinik für Kinder)
                  • Karen J. Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute / Boston Kinderkrankenhaus)
                  • Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service Kinderhealthcare of Atlanta — Egleston Campus)
                  • Carlos Rodriguez-Galindo, MD (St. Jude-Kinderkrankenhaus)
                  • Nita Louise Seibel, MD (National Cancer Institute)

                  Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Kontakt Formular ). Se solicita keine comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo kein responderán preguntas individuales.

                  Grados de comprobación Científica

                  Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación Científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al Lektor ein evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de Intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la Medicina faktischen para establecer las designaciones del grado de comprobación Científica.

                  Permisos para el uso de este sumario

                  PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de Información sobre cáncer del PDQ del NCI ein menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regular. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como por ejemplo «El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cancer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]».

                  El formato preferido para una referencia BIBLIOGRAFICA de este sumario del PDQ es el siguiente:

                  PDQ®. PDQ Retinoblastom. Bethesda, MD: National Cancer Institute. actualización: lt; MM / DD / YYYYgt ;. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/retinoblastoma/pro/tratamiento-retinoblastoma-pdq. Fecha de acceso: lt; MM / DD / YYYYgt ;.

                  Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa redaktionelle para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de Información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para Bürgermeister información sobre el uso de las GRÁFICAS de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, CONSULTAR Visual Online. una colección de más de 2.000 imágenes Científicas.

                  Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

                  Con Basis en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como «estándar» o «bajo evaluación clínica». Estas clasificaciones no se deben utilizar como Basis para deter reembolsos. Para Bürgermeister información sobre cobertura de Seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov.

                  Para Bürgermeister información

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