Das Verständnis der Beziehung …

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Das Verständnis der Beziehung ...

  1. Megan R. Haymart
  1. Klinische Abteilung für Endokrinologie, Diabetes und Stoffwechsel, Department of Medicine und University of Wisconsin Paul P. Carbone Comprehensive Cancer Center, University of Wisconsin, Madison, Wisconsin, USA
  1. Korrespondenz: Megan Rist Haymart, M. D. Abteilung für Endokrinologie, Diabetes und Stoffwechsel, University of Wisconsin, H4 / 568 Clinical Sciences Center, 600 Highland Avenue, Madison, Wisconsin 53792, USA. Telefon: 608-363-7780; Fax: 608-263-9221; e-mail: MRHmedicine.wisc.edu
  • Empfangene 28. August 2008.
  • Akzeptierte 27. Januar 2009.
  • Erste online veröffentlicht in Der Onkologe Express am 6. März 2009 statt.
  • Megan R. Haymart: Keiner

    Abschnitt Redakteure Herbert Chen und Stan B. Sidhu keine finanziellen Beziehungen relevant für den Inhalt dieses Artikels sind bekannt.

    Der Inhalt dieses Artikels wurde von unabhängigen Gutachtern überprüft, um sicherzustellen, dass es ausgeglichen ist, objektiv und frei von kommerziellen Bias.

    Zielgruppe: Ärzte, die ihre aktuelle Wissen in der klinischen Krebsmedizin in der Endokrinologie zu fördern möchten.

    Lernziele

    Alter als eine einzigartige prognostischer Indikator für gut differenziertem Schilddrüsenkrebs auswerten.

    Erklären Sie die Beziehung zwischen fortgeschrittenen Alters und einer schlechten Prognose.

    Tailor Behandlung basierend auf Alter des Patienten und andere Risikofaktoren.

    Dieser Artikel ist für die medizinische Fortbildung Kredit bei CME.TheOncologist.com zur Verfügung.

    Abstrakt

    Einzigartig unter den malignen Erkrankungen, Alter ist ein wichtiger prognostischer Indikator für gut differenzierten Schilddrüsenkrebs. Die Patienten im Alter von lt; 45 Jahre können den gleichen Grad der Erkrankung Beteiligung haben und eine deutlich andere Prognose als jene im Alter von gt; 45. Obwohl der Grund für die Assoziation zwischen dem Alter und das Ergebnis ist nicht ganz klar, es bedeutet, dass es etwas intrinsische entweder an den Krebs oder die Behandlung, das Alter abhängig ist. Dieser Artikel untersucht die Eigenschaften der normalen Schilddrüse und Schilddrüse Krebs, Alter abhängig sind. Es liefert dann Theorien für die Beziehung zwischen fortgeschrittenen Alters und einer schlechten Prognose, zusätzlich zu den Behandlungsmöglichkeiten abgestimmt auf Alter bei der Diagnose.

    Einführung

    Mehrere populationsbasierten Studien, einschließlich der National Cancer Data Base Bericht über 53.856 Fälle von Schilddrüsenkrebs über einen Zeitraum von 10 Jahren und der Überwachung, Epidemiologie und End Results Studie über 15.698 Schilddrüsenkrebsfälle über einen Zeitraum von 18 Jahren, haben festgestellt, dass Alter ist ein wichtiger unabhängiger prognostischer Indikator für gut differenzierten Schilddrüsenkarzinoms (WDTC) [1. 2]. Schilddrüsenkrebs ist die einzige Malignität mit dem Alter als prognostischer Indikator in der Mehrzahl der Staging-Systeme [3. 4] (Tabelle 1). Die Mortalitätsrate mit Schilddrüsenkrebs klettert beginnt nach und nach im Alter von 40-45 [5]. Mit dem gleichen Grad von Krebs Beteiligung Patienten im Alter von lt; 45 haben eine deutlich andere Prognose als jene im Alter von gt; 45. Mit dem Tumor-Knoten-Metastasierung Staging-System für WDTC, Patienten im Alter von lt; 45 Jahre können umfangreiche Fernmetastasen haben und bei maximaler haben Stadium II der Erkrankung, während, wenn im Alter von gt; 45, Tumorgröße, extrathyreoidale Erweiterung, Lymphknotenbefall und Fernmetastasen tragen zur Klassifizierung der Stufe I-IV-Krankheit [4].

    Die prognostische Faktoren und Schilddrüsenkrebs

    Der Grund für die deutlich unterschiedliche Prognose aufgrund des Alters ist nicht ganz klar. Die Tatsache, dass die Beziehung schlägt besteht, dass es etwas intrinsische entweder an den Krebs oder die Behandlung ist, die altersabhängig ist. Die Bedeutung dieser Zusammenhang zwischen dem Alter und Schilddrüsenkrebs Prognose ist als die Bevölkerung altert und die Inzidenz von papillären Schilddrüsenkrebs immer wichtiger (PTC) weiter steigt [6].

    Y outh und T hyroid C ancer (A ge lt; 20 Y Ohren)

    Die gesunde Schilddrüsengewebe von Jugendlichen unterscheidet sich von derjenigen von Erwachsenen. Die kindliche Schilddrüse hat kleinere Follikel und eine höhere Expression von Proteinen in Jodid-Metabolismus beteiligt [7]. Es gibt auch eine andere proliferative Rate der normalen Schilddrüsenzellen in der Fetalperiode, Kindheit und Erwachsenenalter [8]. Diese abnehmende proliferative Rate mit zunehmendem Alter kann die größere Schilddrüse Empfindlichkeit gegenüber äußeren Strahlenexposition in der jungen [8] zum Teil erklären.

    Neben der normalen Schilddrüse anders verhalten im Kind als beim Erwachsenen, Schilddrüsenkrebs bei Kindern hat einige einzigartige Eigenschaften. Juvenile WDTC wird durch eine größere Tumorgröße bei Diagnose, einer höheren Inzidenz von Multizentrizität, einer höheren Inzidenz von Lymphknotenbefall, und einer höheren Inzidenz von Fernmetastasen [9 gekennzeichnet. 10]. Kinder und junge Erwachsene im Alter von lt; 20 haben eine höhere Krebsrezidivrate, aber eine insgesamt bessere Überlebensrate über den auswertbaren Zeitraum [3. 9. 10]. In der Mehrzahl der Jugendlichen, ist Schilddrüsenkrebs scheinen nicht die Lebenserwartung verändern.

    Frühere Studien deuten darauf hin, dass eine bessere Überleben in Jugendlichen mit radioaktivem Jod (RAI) zu Ansprechverhalten im Zusammenhang mit [3. 9. 11. 12]. In juveniles, sind Lungen der primäre Ort für metastatische WDTC und ihre Tumoren neigen Natrium-Iodid-Symporter Expression zu haben, die näher an derjenigen von normalem Schilddrüsengewebe ist [9]. Im Vergleich zu normalem Schilddrüsengewebe wird Schilddrüsenkrebs durch reduzierte Natriumiodid Symporter Ausdruck gekennzeichnet [12]. Weil RAI eine der drei Primärbehandlungsschemata ist, die beiden anderen Operation und suppressive Dosen von Levothyroxin (LT4) ist, wobei die Wartung von Jod Symporter-Aktivität Tumor Natrium näher an derjenigen von normalem Gewebe ist an den jungen vorteilhaft. Obwohl wahrscheinlich RAI Avidität die niedrigere Sterblichkeit erklärt, ist es nicht ganz klar, warum junge Patienten die Wahrscheinlichkeit Radiojod-avid Krankheit zu haben. Es gibt eine Kontroverse [9. 13. 14], aber es ist möglich, dass bestimmte genetische Mutationen, wie somatische neu geordnet Formen von RET (RET / PEC-Umlagerungen), eine höhere Inzidenz bei Jugendlichen haben, und BRAF Mutationen sind häufiger bei Erwachsenen [9. 14]. Es ist nicht unwahrscheinlich, dass eine Veranlagung für eine bestimmte genetische bei der Krebsentstehung beteiligt Mutation führt zu einer einzigartigen Tumor-Eigenschaften und eine bessere Gesamtüberleben bei Jugendlichen (Tabelle 2).

    Theorien, warum fortgeschrittenen Alter ist mit einer schlechten Prognose bei Schilddrüsen-Krebs

    E arly A dulthood und T hyroid C ancer (A ge 20-44 Y Ohren)

    Im Gegensatz zu Patienten im Alter von lt; 20 oder gt; 60, ist die Wahrscheinlichkeit von Krebs Wiederholung ist niedriger bei Patienten im Alter von 20-44 [3]. Darüber hinaus bleibt die Wahrscheinlichkeit einer Radiojod-avid Krankheit in frühen Erwachsenenalter [11]. In einer Studie mit 121 Patienten mit WDTC und Lungenmetastasen, bei 20 Jahren Follow-up, gt; 50% der Personen mit Radiojod-avid Krankheit überlebt haben, im Vergleich zu 0% der mit Radiojod-resistenten Krankheit [11]. Alter spielte eine bedeutende Rolle für das Überleben Ungleichheit. Die Inzidenz von Radiojod-resistenten Krankheit war signifikant niedriger bei jüngeren Patienten als bei älteren Patienten (14,6% gegenüber 44%, respectively; p = 0,004) und das Risiko für die Mortalität war 5,4-mal höher, wenn im Alter von gt; 45 Jahre im Vergleich zu lt; 45 Jahre [11]. Auch in Gegenwart von Fernmetastasen, Alter bleibt ein starker prognostischer Indikator [15].

    A dvanced A ge und T hyroid C ancer (A ge ≥45 Y Ohren)

    Obwohl die Sterblichkeit im Alter von 45 zu steigen beginnt, ist die Rezidivrate noch höher Ausgangs im Alter von 60 [3]. Auch hier legt dies nahe, dass Krebs Wiederholung und Mortalität haben keine Eins-zu-Eins-Beziehung. Der Zusammenhang zwischen höherem Alter und kürzere Überleben nicht von anderen Stadium bei Diagnose, Tumordifferenzierung, Behandlung oder sozio-ökonomischen Variablen [2 erläutert. 16]. Allerdings lokalisierte PTC oder follikulärem Schilddrüsenkrebs hat eine ausgezeichnete Prognose und eine schwache Abhängigkeit von Alter, während WDTC mit regionalen oder Fernmetastasen hat eine Überlebensrate, die stark abhängig von Alter [1. 2. 15 -17].

    Zusätzlich zu der höheren Wahrscheinlichkeit von Radiojod-resistente Erkrankung, die mit fortgeschrittenem Alter, gibt es andere Änderungen in der Schilddrüse, die mit der normalen Alterung auftreten. Mit der normalen Alterung, die Schilddrüse stimulierendes Hormon (TSH) Verteilung verschiebt sich zu höheren Konzentrationen [18]. Achtundzwanzig Prozent bis 30% der TSH-Messungen im Bereich von 0,4 bis 2,5 mIU / l Verschiebung zu einer höheren Konzentration mit Alterungs unabhängig von Schilddrüsen-Antikörper-Status [18]. Es ist unklar, ob diese Verschiebung das Ergebnis einer relativen Resistenz gegen TSH auf der Ebene der Schilddrüse oder eine zentrale Resistenz gegen Schilddrüsenhormon auf der Ebene der Hypophyse ist. Die Tatsache, dass es unabhängig von Thyreostatika Antikörper auftritt schlägt die Verschiebung nicht eine Folge der allmählichen Schilddrüsenversagen aufgrund von lymphatischer ist von Hashimoto-Thyreoiditis infiltrieren.

    Der Grund für diese Verschiebung in der mittleren TSH mit dem Altern kann Schilddrüsenkrebs relevant sein, weil der TSH-Rezeptor eine wichtige Rolle bei der thyrocyte Fähigkeit Jod zu konzentrieren spielt. Neben dem Rückgang der Symporter Aktivität Natrium Jod spielt der Verlust von TSH-Rezeptor-Genexpression eine Rolle in der unteren Jod konzentriert Fähigkeit einiger Krebserkrankungen der Schilddrüse [19]. Aberrant DNA-Methylierung können diesen TSH-Rezeptor-Gen-Silencing erklären [19]. Alternative, RET /PTC Umlagerung kann TSH Aktion [14] stören. Obwohl niedrigere TSH-Rezeptor-Aktivität zu weniger Jodaufnahme beitragen können, RET /PTC Umlagerung wird gedacht, mit Krebs in Verbindung gebracht werden bei Jugendlichen [14], die eine Radiojod-avid Krankheit neigt, wodurch die Kausalität weniger klar.

    Jüngste Studien haben eine höhere Schilddrüsen-Krebs-Inzidenz und fortgeschrittenen Krankheitsstadium mit höheren TSH-Spiegel [20 gefunden. 21]. Obwohl es erste war Spekulation, dass dieser Verband zu fortgeschrittenen Alter sekundär sein kann, deuten darauf hin, neue Daten, dass die Assoziation zwischen höheren TSH und Krebs im Alter unabhängig ist [22]. Somit ist die Beziehung zwischen dem Alter und Schilddrüsenkrebs unwahrscheinlich TSH allein erklärt werden (Tabelle 2).

    Bei Frauen beginnt der altersbedingten Verschlechterung der Prognose mit Schilddrüsenkrebs näher im Alter von 50 Jahren nicht 45 Jahren. Weil 51 die mittlere Alter bei Beginn der Menopause ist, ist es plausibel, dass Änderungen in entweder Östrogen oder Luteinisierendes Hormon (LH) / Follikel-stimulierendes Hormon (FSH) Schilddrüsenkrebs Wachstum und Erweiterung beeinflussen. Logischste, da FSH und LH ein identisches α-Untereinheit an TSH aufweisen, ist es möglich, dass der LH und FSH-Anstieg mit der Menopause durch Stimulation des TSH-Rezeptors Schilddrüsenkrebs Wachstum und Invasion stimuliert.

    Alternative Hypothesen für die Assoziation zwischen fortgeschrittenen Alters und einer schlechten Prognose mit Schilddrüsenkrebs gehören ein Rückgang des Immunsystems mit dem Alter und eine allgemeine Zunahme der Mortalität aller Ursachen mit dem Alter. Da die Prognose Schilddrüsenkrebs nicht die starke altersunabhängige Korrelation haben Knoten Beteiligung an Lymphe, dass viele andere maligne [23], ist es durchaus möglich, dass das lymphatische System Grenzen Invasion. Beeinträchtigte Immunantwort des Alters können sich verschlechternden Prognose mit dem Alter (Tabelle 2) zu erklären.

    M anagement B asierend auf der A ge

    Die Mainstream-Management von Schilddrüsenkrebs ist die totale Thyreoidektomie, RAI Ablation des Schilddrüsenrest und unterdrückende Dosen von LT4 [24]. Weil wir Schwierigkeiten haben, zu bestimmen, die aggressive Krankheit im Vergleich zu indolent Krankheit haben, overtreat wir oft unsere Patienten mit geringem Risiko und unsere Patienten mit hohem Risiko undertreat. BRAF ist ein molekularer Marker von Bedeutung, weil BRAF Mutationen werden mit extrathyreoidale Erweiterung, Lymphknotenmetastasen, fortgeschrittenen Tumorstadium und Wiederauftreten von Krebs [25] verbunden. Die weitere Entwicklung und Verwendung von molekularen Markern können Endokrinologen Schneider unsere Therapie helfen, aber bis molekulare Marker vollständig ausgewertet werden und zur Verfügung leicht sollten wir auf früheren Studien Bevölkerung von prognostischen Indikatoren angewiesen, um unser Management Feinabstimmung.

    Obwohl es für die meisten Schilddrüsenkrebspatienten Vereinbarung über insgesamt thyroidectomy als bevorzugten chirurgischen Eingriff ist [24], gibt es Meinungsverschiedenheiten hinsichtlich der Nutzen der zentralen Halsdissektion [26 -28]. Es besteht Einigkeit darüber, dass die präoperative Hals Ultraschall (US) sollte bei allen Patienten durchgeführt werden. Obwohl die US ist die zentrale Hals nicht ideal für die Visualisierung, wenn es irgendwelche sichtbaren Lymphknoten gesehen ipsilateral, kontralateral oder im zentralen Hals, die Vorteile der zentralen Halsdissektion zu erhöhen. Da der Tumor Rezidivrate ist höher bei Patienten im Alter von lt; 20 Jahre und ≥60 Jahren und weil staging in jenen im Alter von ≥45 Jahren besonders vorteilhaft ist, kann die Nützlichkeit der aggressive Operation in diesen Untergruppen von Patienten höher sein. Prophylaktische Halsdissektion kann Inszenierung und Indikationen für die RAI beeinflussen [28].

    Nach Thyreoidektomie wird RAI verwendet, um die Wahrscheinlichkeit von Krebs Wiederholung zu reduzieren und Resterkrankung zu behandeln. Studien haben gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit von RAI Lymphknoten Rezidiv verringern kann [29]. Jedoch gibt es ein kleines Risiko für die sekundäre Krebserkrankungen in Patienten RAI ausgesetzt [30] und damit das Risiko-Nutzen-Verhältnis von RAI muss in jedem Patienten beurteilt werden. Die Patienten im Alter von lt; 20 Jahre haben den höchsten Gewinn und die größten Risiken von RAI. Jüngere Patienten sind eher RAI Therapie [9 zu reagieren. 11], und sie sind zu einem höheren Risiko für eine zweite Krebserkrankung [30]. Wenn es begrenzt sein kann ideale Behandlung Kandidaten Verwendung von Dosimetrie, junge Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung. Alternativ können beide Jugendliche und Erwachsene mit geringem Risiko Krankheit nicht RAI benötigen. Wenn der Krebs lokal begrenzt und ohne Hochrisikomerkmale wie extrathyreoidale Erweiterung, Beteiligung umfangreiche Lymphknoten oder große Tumorgröße, ist die Nützlichkeit von RAI fraglich bei allen Patienten und vor allem in der Altersgruppe 20-44, die eine geringere Wahrscheinlichkeit haben sowohl Krebsrezidiv und Mortalität.

    Rekombinante humane Thyreotropin (rhTSH) hat vergleichbare Überbleibsel Abtragsraten zu herkömmlichen Schilddrüsenhormonentzug [31]. Wenn man rhTSH würden nur Patienten in geringem Risiko zu verwenden, Patienten im Alter von 20 bis 44 Jahren, die ein geringes Risiko für ein Tumorrezidiv haben und ein geringes Risiko für die Gesamtsterblichkeit, kann erstklassige Kandidaten sein. Da jedoch einige ältere Patienten gebrechlich sein kann und nicht Entzugs tolerieren, in einigen Fällen kann rhTSH unabhängig von dem Ausmaß der Krankheit oder der Risikobewertung nützlich sein. Neuere Studien deuten darauf hin, dass die Wirksamkeit von rhTSH zum Entzug ähnlich ist, und die Verwendung von rhTSH in einem breiteren Spektrum von Patienten mit der Zeit zur Routine werden kann [31 -34].

    TSH ist ein Wachstumsfaktor, und Unterdrückung der TSH-Operation ist Standard der Behandlung in Management Schilddrüsenkrebs. Unterdrückende Dosen von LT4 verbessern das Überleben bei Patienten mit Stadium III und IV Krankheit und moderate TSH-Suppression ist vorteilhaft bei Patienten mit Stadium II der Erkrankung [35]. Stufe I Schilddrüsenkrebspatienten haben eine exzellente Prognose, unabhängig von der Therapie. So führte die Behandlung mit Dosen von suppressive LT4 beinhaltet mit dem Vorteil einer geringeren Wahrscheinlichkeit eines Tumorwachstums, die Risiken von Arrhythmie und Osteoporose ausgleicht. Zwei bis 3 Jahre postintervention, wenn es keine Anzeichen von Krebs Wiederholung, die TSH-Suppression Ziel lt; 0,06 kann in der Mehrzahl der Patienten mit niedrigem Risiko auf 0,4-0,8 liberalisiert werden. Darüber hinaus, da ältere Patienten ein höheres Risiko für Arrhythmien sein kann, kann das Ziel TSH Liberalisierung auch in einigen älteren Patienten von Vorteil sein. Klinische Beurteilung wird bei der Anpassung des Grades der TSH-Suppression an den Patienten (Tabelle 3) beteiligt.

    Management-Strategie, die auf Alter

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